Патогенез ревматоидного артрита схема

Патогенез ревматоидного артрита

Патогенез ревматоидного артрита схема
Хронический артрит

В ревматологии хронические воспалительные изменения в суставах представляют обширную группу заболеваний. Одним из наиболее часто встречающихся, считается ревматоидный артрит (РеА).

Это хронический недуг, имеющее системный характер, причина которого до сих пор не установлена. Патогенез ревматоидного артрита сложен и имеет ряд отличительных особенностей. О симптомах ревматоидного артрита читайте в прошлой статье.

Поражение соединительной ткани и эрозивно-деструктивный характер повреждений приводят к нарушениям функции суставов, формированию контрактур, невозможности выполнять обычные движения.

Системность болезни заключается в том, что кроме хрящевых поверхностей сочленений воспаление, обусловленное патогенезом, развивается во всех внутренних органах организма.

Роль аутоиммуных процессов в развитиии ревматоидного артрита

В патогенезе ревматоидного артрита ведущую роль играет состояние иммунной системы. Причины развития ревматоидного артрита до настоящего времени неизвестны.

Выдвигается множество гипотез о влиянии на этиологию артрита инфекционных агентов, переохлаждения, травм и т.д.

Но большинство исследователей склоняются к тому, что все вышеперечисленное является лишь толчком к патогенезу патологического аутоиммунного процесса.

К факторам риска РеА относят:

  • лиц женского пола в возрасте старше пятидесяти лет;
  • людей, имеющих родственников, больных РеА;
  • лиц с наличием определенных антигенов гистосовместимости по НLА – системе;
  • наличие врожденной патологии опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Нарушение обмена веществ человека

В норме лимфоцитарная система выполняет защитную функцию, реагируя на попадание в организм чужеродных белков – антигенов и вырабатывая специфические иммуноглобулины, способствующие уничтожению посторонних вредоносных клеток. Но в патогенезе РеА механизм иммунного ответа отказывается нарушенным.

Таким образом, в основе патогенеза ревматоидного артрита лежит сбой в распознавании чужих и своих клеток, обусловленный как наследственными факторами, так и дефектом, возникшим под влиянием предрасполагающих внешних факторов (инсоляции, нарушений обмена, стрессов и пр.).

Подробнее о грамотной дифференциальной диагностике ревматоидного артрита можно прочитать здесь.

Патогенез РеА обуславливает то, что начало выглядит не как артритические нарушения, а как системный васкулит. Воздействие неизвестного антигена активизирует макрофаги и В-лимфоциты, которые вырабатывают антитела – иммуноглобулины класса G.

В свою очередь Т-лимфоциты воспринимают эти антитела, как агрессивные, чужеродные и, пытаясь их уничтожить, вырабатывают большое количество биологически активных веществ (цитокины, интерлейкины и т.д.).

Под действием этих веществ усиливается проницаемость сосудистой стенки за счет поражения мелких кровеносных сосудов, возникает отек, активируются клетки синовиальной оболочки (фибробласты, остеокласты, макрофаги), которые играют в патогенезе огромную роль и вызывают разрастание лимфоидной ткани, разрушение кости и хряща, усиливают и поддерживают воспаление в суставе.

Ревматоидный фактор

Аутоантитела, образующиеся на собственные клетки, носят название ревматоидного фактора (РФ). Это специфические вещества, по наличию которых и определяют ревматоидный артрит. В патогенезе важную роль имеют иммунные комплексы – это сцепленные вместе иммуноглобулины и аутоантитела.

Они не могут быть переварены макрофагами и выведены из организма, поэтому оседают на поверхности синовиальной оболочки, сосудистой стенки, а других тканях поддерживая активность воспалительного процесса.

Важным в патогенезе хронического течения имеет то, что образование иммунных комплексов стимулирует нарушение микроциркуляции, формирование микроскопических тромбов в сосудах, разрушение клеток, продукты распада которых вновь воспринимаются как чужеродные антитела. Таким образом, замыкается порочный круг и наступает хронизация воспаления.

Важную роль в патогенезе отводят гуморальному звену – большое количество образующихся интерлейкинов, фактора некроза опухоли, гистамина вызывают реакцию по типу аллергической и способствуют системным проявлениям.

Клиническая картина

Воспаление колена у человека

Исходя из патогенеза РеА можно сказать, что первые изменения в суставах могут протекать незаметно. Выраженные симптомы, такие как боль, отечность, изменением температуры и цвета кожных покровов в месте поражения появляются уже на стадии развернутого воспалительного процесса. Чем сильнее иммунная аутоагрессия, тем большее количество суставов поражается, тем ярче клинические проявления.

Заболевание может поражать абсолютно все суставы, и крупные, и мелкие. Может начинаться как моноартрит – с одного сустава, а может захватывать сразу несколько. Это обусловлено патогенезом системного васкулита.

Характерна утренняя скованность, невозможность сразу включится в работу, ограничение подвижности после периода длительного покоя.

Описанный в патогенезе, выброс большого количества медиаторов воспаления приводит к развитию общих реакций:

  • лихорадки (от субфебрилитета до гектической);
  • головной боли;
  • недомогания;
  • потеря массы тела, связанная как со снижением аппетита, так и с обменными нарушениями;
  • мышечные боли и возможная атрофия;
  • анемия, тромбоцитопения;
  • значительная раздражительность, апатия, депрессия.

Выраженность симптомов и острота течения, опираясь на патогенез, зависят от наличия, либо отсутствия в крови и суставной жидкости РФ. В связи с этим выделяют серопозитивную (при наличии ревматоидного фактора) и серонегативную (при его отсутствии) формы ревматоидного артрита.

Серопозитивный вариант характеризуется более агрессивной иммунологической реакцией, менее благоприятным исходом, склонен к системным поражениям внутренних органов.

В случае генерализованного течения в процесс вовлекается кожа (гиперкератоз, отложение иммунных комплексов в виде характерных ревматоидных узелков), сердечно-сосудистая система (миокардит, перикардит), оболочки глаз (увеит, иридоциклит, глаукома), нервная система (невриты, сакроилеиты).

Диагностические мероприятия

В связи с неспецифическими первыми проявлениями постановка правильного диагноза чрезвычайно сложна. Иногда период обследования занимает до полугода.

В диагностике применяют:

  • физикальные методы (опрос, сбор анамнеза, осмотр);
  • лабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимические исследования);
  • иммунологические методы;
  • рентгенодиагностика;
  • сопутствующие методики: ультразвуковое сканирование, осмотр глазного дна, электрокардиография и прочее.

В некоторых случаях РеА может начинаться не с суставов или артралгий, а с болезней внутренних органов, что делает определение диагноза затруднительным. Больные обращаются к разным специалистам: терапевтам, кардиологам, неврологам. Поэтому специалисты данных профилей должны проявлять настороженность в отношении РеА.

анамнез важная часть в лечение

Сбор анамнеза позволяет выявить наследственную предрасположенность и отследить заболеваемость ревматоидным артритом в семье больного. Лабораторные анализы показывают наличие и степень общей реакции организма, участвующей в патогенезе (повышение СОЭ, лейкоцитоз, наличие в крови РФ, СРБ, серомукоида, фибриногена и т.д.).

Рентгенодиагностика включает в себя как обзорную рентгенографию, так и более современные методы – компьютерную томографию и магнитно-резонансный способ исследования, которые считаются более информативными, поскольку позволяют с точностью определить локализацию, степень активности, выявить стадию изменений в хряще и костях.

Кроме этого МРТ позволяет увидеть изменения и в окружающих мягких тканях – бурситы, синовииты, тендениты, грыжи и т.д.

Исследования крови и внутрисуставной жидкости

Однако важнейшим методом для патогенетической диагностики являются иммунологические исследования крови и внутрисуставной жидкости. Ранее считалось, что обнаружение РФ может достоверно подтвердить диагноз.

Однако далеко не у всех больных ревматоидным артритом он выявляется (серонегативный РеА), в то время как при других заболеваниях (саркоидоз, ситемная красная волчанка и т.д.) уровень его может быть достаточно высок.

Поэтому подтвердить диагноз обнаружение РФ может только в случаях характерной клинической картины при соответствии симптомов разработанным критериям.

По этой причине и, исходя из патогенеза болезни, важнейшими для диагностики считается обнаружение антител к циклическому цитруллинированному пептиду и вементину (АЦЦП, АМЦВ), а также специфических антител, называемых факторами некроза опухоли (ФНО) и антинуклеарных факторов. Достоверность данного метода девяносто восемь процентов, что позволяет быстро и точно поставить диагноз и начать лечение у большинства пациентов.

Лечение заболевания

Поскольку этиология ревматоидного артрита до сих пор не выяснена, то главным критерием в терапии является воздействие на патогенез болезни. К базовому лечению, основанному на патогенезе,  относится несколько групп препаратов:

Метотрексат 50 таб. по 2,5 мг.

  • цитостатики (метотрексат, сульфасалазин, азатиоприн и др.);
  • препараты золота (ридаура);
  • д-пеницилламин;
  • ингибиторы ФНО (ремикейд, энбрел).

Все они подавляют активность Т-лимфоцитов, снижают выработку иммуноглобулинов, уменьшают продукцию биологически активных веществ (интерлейкинов, ФНО, гистамина и т.д.). Т.е. оказывают влияние на все цепочки патогенеза. Лечение иммуносупрессорами длительное, иногда пожизненное.

Назначение только одного препарата часто не дает должного эффекта, особенно при агрессивных формах иммунологической реакции в развитии ревматоидного артрита. Поэтому часто возникает необходимость сочетания различных лекарственных средств.

Это значительно повышает эффективность и дает возможность добиться стойкой ремиссии.

Иммуносупрессивные препараты, воздействуя на патогенез болезни, подавляют иммунную систему в целом, поэтому возникает опасность инфицирования или активизации условно-патогенной и грибковой флоры. Однако отменять самостоятельно препараты этой группы нельзя. В случае развития побочных эффектов следует обратиться к врачу.

Индометацин 100 мг

Преднизолон 3 ампулы по 1 мл.

Симптоматическая терапия включает применение нестероидных противовоспалительных средств. Например, индометацин, диклофенак, немисулид, вольтарен. Которые снимают боль, уменьшают проницаемость сосудов синовиальной оболочки, оказывают жаропонижающее действие.

Гормоны (преднизолон) назначают коротким курсом при неэффективности НСПВС. В качестве дополнительных методов используют физиопроцедуры: электрофорез, лазер; мануальную терапию, лечебную физкультуру.

В случаях системного поражения – плазмоферез, гемосорбция, лимфоцитоферез.

Заключение

РеА – тяжелое аутоиммунное заболевание, часто приводящее к инвалидности. В основе его патогенеза лежат измененные иммунные реакции, как на клеточном, так и гуморальном уровне.

Для правильности подбора лечения необходимо понимать патогенез заболевания. А также постараться воздействовать на все звенья патологического процесса.

Только в этом случае удастся добиться стойкой ремиссии и предупредить инвалидность.

Ревмотоидный артрит ().

Источник: https://lechsustavov.ru/artrit/patogenez-revmatoidnogo-artrita.html

Ревматоидный артрит этиология патогенез клиника диагностика лечение

Патогенез ревматоидного артрита схема

В ревматологии хронические воспалительные изменения в суставах представляют обширную группу заболеваний. Одним из наиболее часто встречающихся, считается ревматоидный артрит (РеА). Это хронический недуг, имеющее системный характер, причина которого до сих пор не установлена.

Патогенез ревматоидного артрита сложен и имеет ряд отличительных особенностей.

Поражение соединительной ткани и эрозивно-деструктивный характер повреждений приводят к нарушениям функции суставов, формированию контрактур, невозможности выполнять обычные движения.

Системность болезни заключается в том, что кроме хрящевых поверхностей сочленений воспаление, обусловленное патогенезом, развивается во всех внутренних органах организма.

Этиология явления

Замечено также, что лактирующие женщины реже заболевают РА.

I — протекающая только с суставным синдромом в виде поли-, олиго-или моноартрита.

IV — ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).

У детей дошкольного возраста, особенно девочек, ревматоидные иридоциклиты выявляются в 50%-56% среди всех передних увеитов.

Передний увеит

Достаточно веского объяснения причин появления помутнения роговицы не существует.

Генерализованный увеит

Проводилась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия, но воспалительный процесс прогрессировал.

Назначена местная и системная кортикостероидная терапия.

Патогенез

Ревматоидный артрит является воспалительной патологией, в развитии которой велико значение аутоиммунного компонента.

Главным патологическим процессом считается деструкция суставного хряща и подлежащей кости клетками измененной синовиальной оболочки.

Но артрит не ограничивается лишь локальными изменениями, провоцируя различные системные реакции. Об иммунокомпетентном характере заболевания свидетельствуют следующие факторы:

  • Связь с генами комплекса HLA.
  • Присутствие в синовиальной оболочке иммунных клеток.
  • Выявление в суставах и крови ревматоидного фактора.
  • Индуцированные B-лимфоцитами внесуставные поражения.
  • Эффективность иммуносупрессорных препаратов.

Патогенез ревматоидного артрита, т. е. механизм развития болезни, отличается многостадийностью и вовлечением большого количества биологически активных веществ.

Поражение суставов

Современные теории патогенеза ревматоидного артрита основаны на двух взаимодополняющих концепциях. Первая строится вокруг определяющей роли T-лимфоцитов и цитокинов, а вторая объясняет неиммунные механизмы развития заболевания. Скорее всего, они отражают лишь разные стадии болезни – соответственно раннюю и позднюю.

Инициирующие процессы

Рассматривая общие моменты в развитии ревматоидного артрита, следует отметить кооперацию множества клеток и вырабатываемых ими биологически активных веществ, которые стимулируют дальнейшие тканевые преобразования: воспаление, пролиферацию, образование новых сосудов, опухолевую прогрессию и деструкцию. К ним относят:

  • Макрофаги, фибробласты, дендритные клетки.
  • T- и B-лимфоциты.
  • Моноциты, синовиоциты, хондроциты.
  • Провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, γ-интерферон).

После попадания в организм экзо- или эндогенного антигена активируются клетки макрофагального звена, которые поглощают чужеродный агент и презентируют его T-лимфоцитам.

Последние, сенсибилизируясь, прямо или путем выработки цитокинов воздействуют на фибробласты, которые выделяют провоспалительные вещества, стимулирующие рост и пролиферацию синовиоцитов, моноцитов и хондроцитов, принимающих участие в разрушении суставных тканей.

Поражение суставов при ревматоидном артрите инициируется клеточно-цитокиновыми реакциями иммунной системы.

Дальнейшее развитие

Кроме самих иммунных реакций, важными аспектами патогенеза при ревматоидном артрите считают другие внутрисуставные процессы, прямо или косвенно связанные с ними:

  • Ангиогенез.
  • Миграцию лейкоцитов.
  • Апоптоз.
  • Воспаление.
  • Деструкцию тканей.

Образование новых сосудов и клеточная пролиферация протекают под влиянием синтезированных синовиоцитами веществ (факторы роста эндотелиоцитов, фибробластов и тромбоцитов). Кроме того, активирующее влияние оказывает гипоксия. Продвижение нейтрофилов и моноцитов в очаг будущего воспаления стимулируется цитокинами и хемокинами.

Таким образом, происходит пролиферация синовиальной оболочки, приобретающей признаки опухолевого роста. Образуется ревматоидный паннус – смесь новообразованных сосудов и клеток, в которых нарушаются механизмы апоптоза (запрограммированной гибели). Это ведет к неконтролируемой тканевой прогрессии и является центральным звеном неиммунной концепции патогенеза артрита.

Именно паннус ответственен за непосредственную деструкцию суставов. Он проникает в хрящ, субхондральную кость и даже связки.

Клетки, составляющие основу такого образования – синовиоциты и фибробласты – вырабатывают множество ферментов, расщепляющих суставные ткани (коллагеназа, желатиназа, протеаза, стромелизин).

Они разрушают коллаген и протеогликаны, составляющие основу хрящевого матрикса, а в подлежащей кости активизируются остеокласты. Мигрировавшие лейкоциты и цитокиновая стимуляция инициируют и поддерживают внутрисуставное воспаление при ревматоидном артрите.

Суставное поражение при ревматоидном артрите обусловлено сочетанием нескольких патогенетических моментов.

Системные проявления

Помимо изменений в клеточном звене иммунитета, ревматоидный процесс характеризуется гуморальными реакциями. После презентации антигена B-лимфоцитам происходит их активация с преобразованием в плазмоциты.

Последние синтезируют антитела (IgM, IgG, IgA), которые, связываясь с чужеродными частичками, образуют иммунные комплексы. В их составе может находиться и ревматоидный фактор – аутоантитело к собственным глобулинам.

Иммунные комплексы проникают в кровоток и оседают в тканях, содержащих макрофаги с соответствующими рецепторами. В результате последние высвобождают цитокины и хемокины, инициирующие клеточную миграцию.

Ревматоидный фактор также активирует систему комплемента и является стимулятором кининовой системы, что приводит к воспалению в сосудистой стенке (васкулит) и окружающих тканях.

На поздних стадиях подобные процессы регистрируются и во внутренних органах: почках, сердце, печени, желудочно-кишечном тракте.

Таким образом, этиология и патогенез болезни довольно многообразны. Это проявляется и в клинической картине, особенно при явных системных реакциях. Процессы, составляющие основу ревматоидного артрита, нельзя не учитывать, ведь эффективность терапии напрямую зависит от правильного приложения лечебных средств.

Может пригодиться:

  1. Лечение острого артрита
  2. Разновидности артрита и их диагностика
  3. Степени тяжести артрита
  4. Реактивный артрит у детей: особенности клиники и лечения
  5. Прогноз и лечение ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) у детей

Диагностика и лечение

Самым результативным считается титр антител к цитруллинсодержащему циклическому пептиду — АЦЦП.

Лечение ревмтоидного артрита полностью зависит от симптоматики болезни.

Медикаментозная терапия заключается в применении следующих групп лекарственных средств:

  1. базисные препараты;
  2. нестероидные противовоспалительные;
  3. иммунологические средства;
  4. глюкокортикостероиды.

В типичных случаях диагностика не представляет трудности, если имеют место все

Генетические факторы

Установлено, что болезнь чаще развивается у лиц, в семье которых родственники уже болеют ревматоидным артритом. Такая вероятность в 3–8 раз выше, чем в популяции.

Кроме того, риск развития болезни находится на очень высоком уровне у одно- и двуяйцевых близнецов.

Но, в отличие от наследственной патологии, предрасположенность к ревматоидному артриту определяется не одним геном, а несколькими, или комбинациями, различными у каждого пациента.

Наибольшее значение для формирования ревматоидного артрита имеет главный комплекс гистосовместимости (HLA). Его гены принимают участие в иммунном ответе, презентуя чужеродные антигены T-лимфоцитам и стимулируя активацию последних. Наиболее сильная связь отмечается в HLA-регионе II класса.

вматоидный артрит ассоциируется с носительством генов HLA-DR1 и HLA-DR4 – их выявляют практически в 90% случаев.

Это связано с выявлением в антигенах главного комплекса гистосовместимости общей последовательности аминокислот, ответственных за аутоиммунную агрессию и предрасположенность к болезни.

Кроме того, регистрируют связь между локусами HLA-DR4 и продукцией ревматоидного фактора, антител к цитруллиновым белкам, стремительным прогрессированием эрозивных изменений в суставах, а значит, и тяжестью болезни.

С патологией ассоциированы и другие гены, регулирующие выраженность и направление иммунных реакций. Они кодируют отдельные биологические вещества, задействованные в механизме ревматоидного артрита:

  • Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α).
  • Иммуноглобулины (Ig).
  • Интерлейкины (IL-1, IL-3, IL-4, IL-10).
  • Кортикотропин-релизинг-фактор (CRF).

Также существует предположение, что восприимчивость к болезни обусловлена задержкой разрешения острого воспаления, из-за чего оно переходит в хроническую форму, протекая по аутоиммунному механизму.

Но несмотря на важность генетической предрасположенности, ее вклад в общую этиологию артрита сравнительно мал – не более 30%.

Поэтому исследования болезни все еще продолжаются, а ученые не перестают надеяться определить первопричину ревматоидного артрита.

Важное значение в появлении ревматоидного артрита отводится наследственной предрасположенности – у большинства пациентов выявляют ассоциации с генами, кодирующими иммунные реакции.

Ревматоидный артрит: патогенез, клиника, диагностика, лечение

РА – одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, частота которого в популяции составляет в среднем 1%.

Максимум заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни.

Прием контрацептивов и беременность снижают риск развития РА, тогда как лактация увеличивает этот риск.

В целом, вклад генетических факторов в развитие РА составляет 15%, а факторов внешней среды -85%.

В основе патогенеза РА лежат аутоиммунные реакции, главным плацдармом для которых служит синовиальная оболочка.

Еще по теме: Натрия тиосульфат при артрите

Около 2/3 случаев РА проявляется полиартритом, остальные – моно- или олигоартритом.

Вышеописанные изменения кистей резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений, ухода за собой.

Деформации характерны для поражения и других суставов.

Стопы

: подвывихи головок плюсне – фаланговых суставов. Латеральная девиация, деформация большого пальца.

Перстневидно – черпаловидный хрящ

: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

Встречаются часто, в редких случаях превалируют в клинической картине.

Конституциональные симптомы

. Общая слабость, недомогание, резкое похудание, субфебрилитет, лихорадка.

Глаза

. Сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

Почки

. Амилоидоз, васкулит, гломерулонефрит.

Кровь

. Анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Классический вариант

— симметричный полиартрит, вовлечение в процесс суставов кистей и стоп, медленнопрогрессирующее течение.

Острый моноартрит

крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит

— чаще в области лучезапястных суставов.

Синдром Фелти

– суставной синдром, лихорадка, спленомегалия, гепатомегалия, лейкопения, высокие титры РФ.

Ревматоидный артрит с началом в детском возрасте

— системное хроническое заболевание с началом до 16 — летнего возраста.

Ревматоидный фактор

– это IgM — антитела к Fc–фрагменту Ig G.

HLA -DR 4 – маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза.

Формула для вычисления DAS28-3 (3 параметра)

: DAS28-3 = 0, 56 х √(ЧБС28) +0,28 х (ЧПС28) + 0,7 х ln(СОЭ) х 1,08 + 0,16

Формула для вычисления DAS28- 4 (4 параметра)

: DAS28-4 = 0, 56 х √(ЧБС28) +0,28 х (ЧПС28) + 0,7 х Ln(СОЭ) х 0,014 хОСЗ

Допустимо также использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28.

Цели терапии зависят от стадии заболевания.

Ацеклофенак

(аэртал) – современный представитель группы «
стандартных
» НПВП. Назначается по 100 мг 1 — 2 раза в сутки внутрь.

Эта группа препаратов сочетает в себе выраженное противовоспалительное действие с иммунодепрессивным.

К средствам резерва

относятся циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А (сандиммун), проспидин, Д – пеницилламин, препараты золота.

К вспомогательным препаратам относятся препараты системной энзимотерапии (вобэнзим и флогэнзим).

Д – пеницилламин

обычно назначается при непереносимости или неэффективности других базисных препаратов.

Лечение БПВП должно проводиться под тщательным клиническим и лабораторным врачебным контролем.

В настоящий момент в России зарегистрировано несколько препаратов биологического действия.

Изучается вопрос о возможности сочетанного применения нескольких базисных препаратов.

Полинейропатии

: плазмаферез + ГКС 40-60 мг/сут. + циклофосфан 200 мг (или азатиоприн 100-150 мг) в сутки + дезагреганты.

Артродез

— полное закрытие коленного сустава в настоящее время применяется редко.

Эпидемиология

Ревматоидным артритом болеет около 1% населения. Распространение патологии не имеет отчетливых географических особенностей – она регистрируется в любых уголках мира.

Поражение суставов может начаться в любом возрасте, начиная с 16 лет, а со временем заболеваемость лишь возрастает.

Нужно отметить, что пик дебюта артрита приходится на период от 40 до 50 лет, а болеют им преимущественно женщины (в 3 раза чаще, по сравнению с мужчинами).

Ревматоидный артрит: патогенез и этиология

Патогенез заболевания ревматоидного артрита стоит рассмотреть подробнее.

Этиология заболевания

Сегодня этиология ремватоидного артрита еще до конца не выяснена. Однако существует два варианта возникновения заболевания:

  1. Наследственный фактор.
  2. Инфекционные патологии.

Ими являются вирусы:

Источник: https://neuro-orto.ru/bolezni/perifericheskaya-nervnaya-sistema/zashxemlenie/patogenez-revmatoidnogo-artrita.html

83. Ревматоидный артрит: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, течение, исходы, лечение

Патогенез ревматоидного артрита схема

Ревматоидныйартрит (РА)– хроническое системное аутоиммунноезаболевание соединительной ткани спреимущественным поражением суставовпо типу эрозивно-деструктивногопрогрессирующего полиартрита.

СиндромФелти– вариант РА, включающий хроническийполиартрит, спленомегалию, лейкопению.

Эпидемиология:заболеваемость 0,5-1 % населения, пикзаболеваемости – 5-ое десятилетие жизни;самое инвалидизирующее поражениесуставов – через 10 лет от начала болезниинвалидами являются 50% больных, через20 лет – все 100%.

Этиологиянеизвестна, обсуждают участие следующихфакторов:

а)генетическая предрасположенность(коррелирует с HLA DR4, Dw4 и др. антигенамиHLA)

б)инфекционные агенты (на роль этиологическогофактора предендуют вирус Эпстайна-Барра(повышенные титры к нему выявляются у80% больных), ретровирусы, вирусы краснухи,герпеса, микоплазмы, микобактерии)

ПатогенезРА:

1.В основе – генетически детерминированныеаутоиммунные процессы, возникающиеиз-за дефицита Т-супрессорной функциилимфоцитов под влиянием неизвестногоэтиологического фактора.

В дебютепроцесса характерна АГ-специфическаяактивация Т-хелперов с гиперпродукциейпровоспалительных (ФНО- важнейший фактор, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.) иотносительным дефицитом противовоспалительных(ИЛ-4 и др.

) медиаторов, стимуляцияВ-лимфоцитов синовии с синтезомревматоидного фактора – измененногоIgМ,иногда IgGили IgAк фрагменту IgGсобственных тканей (является аутоантигеном)

2.

Повреждение сустава начинается своспаления синовиальной оболочки(синовита), продуцирующей синовиальнуюжидкость, затем из-за аутоиммунноговоспаления формируется панус –грануляционная ткань, происходящая извоспаленной синовиальной оболочки,состоящая из активно пролиферирующихфибробластов, макрофагов, лимфоцитови очень богатая сосудами; панус интенсивнорастет, прорастает в хрящ и разрушаетего с помощью ряда ферментов

3.Хрящ постепенно разрушается и исчезает,происходит его замена грануляционнойтканью с развитием анкилоза, деформациисустава, формированием эрозий костей(узур), воспалением околосуставныхтканей.

КлассификацияРА:

а)по степени серопозитивности: серопозитивныйи серонегативный

б)по степени активности: минимальной,средней, высокой

в)по данным рентгенографии суставов: I– околосуставной остеопороз, II– остеопороз + незначительное сужениесуставной щели, могут быть единичныеузуры, III– остеопороз + резкое сужение суставнойщели + множественные узуры, IV– остеопороз + сужение суставной щели+ множественные узуры + могут быть костныеанкилозы

г)в зависимости от функциональнойнедостаточности сустава: 0 – отсутствует,I– ограничение профессиональнойтрудоспособности, II– утрата профессиональной трудоспособности,III– утрата способности к самообслуживанию

КлиникаРА:

-за несколько недель-месяцев РА можетпредшествовать продромальный период(недомогание, усталость, депрессия идр.)

а)суставной синдром

-заболевание начинается чаще всегоподостро с постепенного нарастанияболи и скованности в мелких периферическихсуставах (лучезапястных, пястнофаланговых,проксимальных межфаланговых, голеностопных,плюснефаланговых); практически никогдане поражаются суставы позвоночника,дистальные межфаланговые суставы исуставы большого пальца стопы,проксимального межфалангового суставамизинца (суставы-исключения)

-поражение суставов двустороннее,симметричное (воспалительный синовит)

-боль в области суставов длительная,усиливающаяся при нагрузках и уменьшающаясяночью, утром выражена сильнее, чемвечером

-утренняя скованность суставов более 1часа (причины: смещение в дневную сторонупика секреции ГКС и индукция воспаленияИЛ-6, пик синтеза которого происходит вночное время)

-характерны воспалительные изменениямелких периферических суставов: повышениетемпературы кожи, отек, однако кожа надсуставами не гиперемирована

-атрофии межкостных мышц тыла кистей,амиотрофии других мышц вблизи пораженныхсуставов

-в конечном итоге процесс деструкции всуставах ведет к анкилозу, деформации,контрактурам и затуханию воспаления(«ревматоидная кисть»: отклонениепальцев в локтевую сторону – «плавникморжа»; сгибание пальцев в пястно-фаланговыхи переразгибание в дистальных межфаланговыхсуставах –«бутоньеркя»; сгибаниепальцев в пястно-фаланговых и дистальныхмежфаланговых и переразгибание впроксимальных межфаланговых суставах– «шея лебедя»; сгибательная и вальгуснаядеформация коленного сустава и др.)

б)внесуставные проявления РА:

-конституциональные: слабость, недомогание,похудание, субфебрильная температура

-ревматоидные узелки – скопления иммунныхкомплексов над пораженными суставамиили в области разгибательной поверхностилоктевой кости; размеры узелков от 2-3мм до 4-5 см, безболезненные, могут бытькак подвижными (располагаются в подкожнойклетчатке), так и неподвижными(располагаются под подкожной клетчаткой)

-сердечно-сосудистые: перикардит, «раннийатеросклероз», дигитальный артериит(вплоть до синдрома Рейно)

-легочные: сухой плеврит, интерстициальныйфиброз легких

-поражения НС: компрессионная нейропатия(сдавление нервных стволов из-задеформации суставов), симметричнаянейропатия, множественный мононеврит(поражение vasa nervorum), цервикальный миелит

-почечные: амилоидоз, почечный канальцевыйацидоз, интерстициальный нефрит (чащеиз-за ЛС)

-гематологические: анемия, умеренныйлейкоцитоз, тромбоцитоз; нейтропенияпри синдроме Фелти

Вариантытечения РА:

а)медленно прогрессирующий– даже многолетнее существование РАне приводит к тяжелым нарушениямсуставов, повреждение суставныхповерхностей развивается медленно,долго сохраняется функция суставов

б)быстро прогрессирующий– высокая активность процесса собразованием костных эрозий, деформацийсуставов или вовлечением внутреннихорганов в течение первого года болезни

в)без заметного прогрессирования– слабо выраженный полиартрит снезначительной, но стойкой деформациеймелких суставов кистей; лабораторныепризнаки активности практически невыражены

Висходе РА:потеря функции пораженных суставов(из-за деформации, анкилозов, контрактур).

ДиагностикаРА:

1.Лабораторные исследования:

а)ОАК: умеренная нормохромная анемия,умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз,повышенная СОЭ в период активностизаболевания

б)БАК: повышение общего белка, диспротеинемия(умеренная гипоальбуминемия,гипергаммаглобулинемия), увеличениеСРБ в периода активности заболевания

в)иммунограмма: ревматоидный фактор (у80% больных, однако он неспецифичен,выявляется у пожилых и в норме, при приаутоиммунном гепатите и тиреоидите,СКВ, СС, ДМ, при вирусных и бактериальныхинфекциях, инфекционном эндокардите,саркоидозе), антинуклеарные антитела(у 40-80%, более специфичны для СКВ); снижениеколичества Т-лимфоцитов, Т-супрессорнойфункции, дисиммуноглобулинемия; ЦИК (у30-50%)

2.

Инструментальные исследования:

а)рентгенография суставов – околосуставнойэпифизарный остеопороз (крупнопетлистаякостная структура, истончение иподчеркнутость контуров кортикальногослоя, исчезновение постепенного переходаот серого тона губчатого вещества кболее светлому контуру кортикальногослоя, «размытость» трабекулярногорисунка эпифиза), сужение суставнойщели, краевые эрозии (узуры)

б)радиоизотопное исследование суставовс 99Тс(незначительно включается в неизмененнуюсиновию, при развитии в ней воспаленияконцентрация изотопа значительновозрастает)

в)биопсия синовиальной оболочки (гипертрофияи увеличение количества ворсинок,пролиферация покровных синовиальныхклеток, отложение фибрина на поверхностисиновии, очаги некроза)

г)исследование синовиальной жидкости(при РА – мутная, вязкость снижена,количество клеток в мкл 5-25 тыс., нейтрофилов> 75%, мононуклеаров < 25%, присутствуютрагоциты – нейтрофилы с включением вцитоплазме РФ, по форме напоминаюттутовую ягоду, общий белок 40-60 г/л, глюкоза0,5-3,5 ммоль/л, ЛДГ > 300 ЕД, выявляется РФ)

Диагностическиекритерии РА:

Дляпостановки диагноза РА необходимоналичие по крайне мере 4-х критериев изследующих:

1.утренняя скованность более 1 часа

2.

артрит ≥ 3 суставов (полиартрит)

3.артрит суставов кистей

4.симметричный артрит

5.ревматоидные узлы

6.ревматоидный фактор

7.характерные рентгенологические изменения

Этипризнаки должны длиться по крайней мере6 недель, т.к. иногда другие артриты могутпроявляться так же.

ЛечениеРА.

1.Лечение должно быть постоянным (всюжизнь), комплексным (медикаментозное +физиотерапевтическое + санаторно-курортное+ хирургическое по показаниям),индивидуальным, этапным.

2.

Медикаментозная терапия:

А.Базисная терапия (медленно действующиепрепараты):

-арава (лефлюнамид) (1-е место поэффективности, применяется > 5 лет)

-метотрексат (2-е место по эффективности,применяется > 20 лет)

-препараты золота (тауредон) (3-е местопо эффективности, применяется > 60 лет)

-сульфасалазин (4-е место по эффективности,применяется > 50 лет)

-D-пеницилламин(5-е место по эффективности, применяется> 40 лет)

-азатиоприн (6-е место по эффективности,применяется > 30 лет)

-аминохинолиновые препараты (плаквенил)(7-е место по эффективности, применяется> 40 лет);

Всеэти препараты эффективны в 40% случаев,в 30% – побочные эффекты, еще в 30% – нетникакого эффекта; в среднем эффект отбазисной терапии наступает через 2месяца (арава – 1 месяц). Возможнокомбинировать базисные препараты(метотрексат + сульфасалазин + плаквенили др.), но только в случае их патогенетическойсочетаемости.

Б.Противовоспалительная терапия:

1)НПВС: традиционные, классические(индометацин, диклофенак 75-150 мг/сут в2-3 приема, ибупрофен 1,2-3,2 г/сут в 3-4 приемаи др.) и селективные ингибиторы ЦОГ-2(меньше побочных эффектов: мелоксикам/ мовалис 7,5-15 мг/сут, нимесулид / нимесил/ найз 100 мг/сут в 2 приема, целекоксиб /целебрекс)

-назначить можно любой препарат, обычноначинают с классических, при наличиипротивопоказаний (язва желудка и ДПК,АГ, заболевания почек) показаны селективныеингибиторы ЦОГ-2 (с них не начинают из-заболее высокой стоимости данных ЛС)

-если эффекта нет, препарат меняют(эффективность оценивается уже через5-7 дней использования)

-основной побочный эффект: поражениеЖКТ в виде диспепсии или язвы (желудка,12ПК, кишечника); при опасности язв можноиспользовать ингибиторы протоннойпомпы (омепразол)

2)ГКС – могут применяться

а)внутрь в малых дозах: 5-7,5 мг преднизолона

б)в/в в виде пульс-терапии – только приналичии системных проявлений (кромеамилоидоза почек)

в)внутрисуставно (не > 3 раз/год) – присиновите: дипроспан (бетаметазон),депо-медрол (метилпреднизолон), кеналог(триамцинолон)

Каждомубольному должно быть назначено минимум2 препарата(1 – из А, 1 – из Б), но может быть и больше.Только у 20% больных удается достичьремиссии заболевания (на каком-тобазисном препарате), вторично он уже неэффективен. Все больные РА имеют правона бесплатное амбулаторное лечение, нов приказ включены не все препараты (нетаравы: месяц – 100$ или препаратов золота:месяц – 70$).

Современныетенденции в лечении РА- анти-ФНОα-терапия:Etanercept (Immunex, Enbrel) – растворимый димерФНОα-рецептора, соединенный с IgG1(п/к по 2,5 мг 2 раза в неделю), Infliximab(Remicade) – моноклональное антитело противФНОα (в/в капельно через 8 недель);стоимость годичного курса лечения –10000-12000$, эти препараты высокоэффективны,т.к. останавливают прогрессированиеРА.

3.Физиотерапевтическое лечение– должно быть направлено на уменьшениеболи и воспаления, нельзя тепловыепроцедуры (грязи, озокерит, парафин),можно электро-, лазеро-, бальнеотерапию.

4.Санаторно-курортное лечение:рекомендованы санатории «Радон»(Дятловский район Гродненской области),«Приднепровский» (Рогачевский район);«Им. Ленина» (г. Бобруйск)

5.Хирургическое лечение:

а)синовэктомия – вызывает затуханиепроцесса только на 2-3 года, т.е. временно;в настоящее время

неиспользуется, т.к. вызывает вторичныйартрит

б)протезирование суставов (тазобедренного,коленного и более мелких)

6.Реабилитация:изменение стереотипа двигательнойактивности для профилактики деформациисуставов; ортопедические пособия,удерживающие сустав в правильномположении; лечебная физкультура, ФТЛ,санаторно-курортное лечение.

Источник: https://studfile.net/preview/5810918/page:41/

О Суставах
Добавить комментарий