Пример диагноза ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит

Пример диагноза ревматоидный артрит

  • Определение
  • Причины
  • Симптомы
  • Классификация
  • Диагностика
  • Профилактика

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита.

Самостоятельная нозологическая форма, более консолидирована, чем 20-25 лет назад, когда в это понятие включались такие хронические артриты, как анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Шегрена и др..

Причины

Термин “ревматизм” включает в себя различные ревматические заболевания. Ревматоидный артрит (сокращенно РА) является наиболее распространенной формой воспалительного артрита.

Иммунная система атакует собственные защитные силы организма, свои суставы и различные ткани и разрушает их структуру. Ревматизм возникает чаще преимущественно в суставах. В ходе ревматоидного артрита почти всегда развивается полиартрит.

Ревматоидный артрит возникает в наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях. Женщины страдают примерно два-три раза чаще, чем мужчины этим заболеванием. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте. В большинстве ревматизм начинается у женщин в возрасте 55 лет, у мужчин от 65 до 75 лет.

Причины ревматоидного артрита до конца не изучены. Однако, есть ссылки на генетические факторы и направленные против собственных тканей организма (аутоиммунных) процессов. Типичными симптомами ревматизма являються ночные и утренние боли в суставах пальцев и утренней скованности в суставах, которые длятся дольше чем час. Со временем  все больше и больше суставов страдают и деформируются.

Симптомы

РА – заболевание сопровождающееся нарушением гуморального (наличие ревматоидных факторов-РФ) и клеточного иммунитета, которые предоставляют ревматоидному воспалению характер иммуноопосредованного, самопрогресирующего момента развития патологического процесса. При этом происходит безудержная пролиферация синовиоцитов, похожая на пролиферацию клеток при опухолевом процессе.

Критерии РА

1.Утренняя скованность в течение 1 часа и дольше, продолжительностью более 6 недель.

2. Припухлость 3-х и более суставов в течение не менее 6 недель.

3. Артрит суставов кисти.

4. Симметричный артрит.

5. Ревматоидные узелки.

6. Ревматоидный фактор в сыроватке крови.

7. Типичные рентгенологические изменения.

При налички любых 4 из 7 критериев диагностируется РА.

Оценка активности РА
ПоказателиСтепень активности
0IIIIII
Утренняя скованостьНет30 минутДо 12 ч. дняНа протяжении дня
Гипертемия суставаНетНезначительнаяУмереннаяВыраженная
Ескудативние измененияНетНезначительнаяУмеренныеВыраженные
СОЭ, мм / год.До 12До 20До 40Больше 40
α2- глобулиныДо 10До 12До 15Больше 15
С-реактивный белокНет++++++ и больше

Классификация

Для оценки прогресирования РА существуют критерии, которые опираются на рентгенологические и клинические особенности состояния больного.

Стадия I – остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.

Стадия II – остеопороз c незначительной субхондральной костной и хрящевой деструкцией или без признаков деструкции; деформация суставов отсутствует, но может быть незначительное ограничение подвижности суставов; атрофия межкостных мышц, наличие ревматоидных узлов.

Стадия III – рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии); деформация суставов (подвывихи, локтевая девиация) выраженная мышечная атрофия, изменения внесуставных мягких тканей (узлы).

Стадия IV – все симптомы III стадии + фиброзный и костный анкилоз.

Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать исследование синовиальной жидкости, морфологический анализ синевиальной мембраны.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и допплеровская ультрасонография более чувствительные (чем рентгенологические) методы выявления поражения суставов в дебюте РА.

Рабочая классификация и номенклатура РА

Клинико-анатомическая характеристика: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

Системные проявления: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, язвы голеней, васкулиты (полинейропатия, дигитальные артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно), ревматические узелки, склеромаляция, амилоидозорганов и др., Синдром Фелти, синдром Стила у взрослых, псевдосептичный синдром.

Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный РА (РФ ​​в реакции Ваалер-Роузе, серонегативный РА.

Течение заболевания: быстропрогрессирующее, медленнопрогрессирующее, без заметного прогрессирования.

Степень активности: низкий (I в.), умеренный (II в.), высокий (III в.).

Фаза болезни: ремиссия, обострение.

Рентгенологические стадии: I – остеопороз, II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры), III – остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры, IV – остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры + костные анкилозы.

Функциональная способность больного, степень:0 – сохранена, I –сохранена профессиональная способность, II – утрачена профессиональная способность, III – утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностика

При ревматоидном артрите  диагноз основывается на оценке нескольких выводов: физическое обследование, лабораторные результаты и рентгеновское обследование.

Типичные изменения в крови:

  • повышение воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ);
  • воспаления вызванное анемией (малокровием) ;
  • установление ревматоидного фактора (различные антитела, направленные против собственного организма). Однако, ревматоидный фактор обнаруживается лиш примерно у 80% людей с ревматоидным артритом, а также может присутствовать в некоторых других заболеваниях и даже у здорових лиц.

Рентгенологическое исследование позволяет врачу распознать ревматизм и поставить диагноз, потому что патологический процесс при ревматоидном артрите иногда разрушает суставы. Соответственно рентгенограмма показывает типичные изменения:

  • околосуставный остеопороз: декальцинация кости (ранний признак);
  • эрозии.

Рентгенограмма рук и ног особенно хорошо подходит для раннего выявления характерных изменений.

Образцы формулировки диагноза

  1. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, медленно прогрессирующее течение, РС-II, ПФС-I.
  2. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, III степень активности, серопозитивный тип, быстро прогрессирующее течение с системным поражением сердца (миокардит НКIIА), почек (нефрит ХПН0), РС-III, ПФС-III.
  3. Ревматоидный артрит (полиартрит), активная фаза, II ст. активности, серонегативный тип, быстро прогрессирующее течение, с признаками васкулита (синдром Рейно), РС-I, ПФС-I.

Профилактика

Поскольку этиология РА до конца не ясна, специфического лечения при этом заболевании нет. Основная цель лечения – достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозийно-деструктивных изменений.

  1. Основная программа:
    • фармакотерапия (системная и локальная);
    • физиотерапия;
    • ЛФК;
    • массаж;
    • механо-, трудотерапия.
  2. Дополнительные методы:
    • иммунокоррегирующая терапия;
    • эфферентная терапия;
    • ортопедическое лечение;
    • лучевая терапия.
  3. Вспомогательные методы:
    • лечебное питание, фитотерапия, гомеопатия, рефлексотерапия, психотерапия.

Фармакотерапия. Патогенетическая терапия РА делится на 2 направления: противовоспалительное (симптоматическая) терапия (НПВП и ГКС) и применения лекарственных средств, «модифицирующие заболевание» (базисная терапия).

Нестероидные противовоспалительные препараты. Использование НПВП направлено на решения 3 задач: снятие, существенное уменьшение боли, клинических проявлений воспаления, скованности, улучшения, становления функционального состояния опорно-двигательного аппарата, снижение или ликвидация лабораторной активности воспалительного процесса.

Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности к нему, степени его эффективности и развития возможных побочных эффектов.

Базисная терапия.Рекомендуется ранняя «агрессивная» терапия базисными препаратами сразу же после установления диагноза РА. Основой для этого является отсутствие на ранней стадии РА пануса, деформаций, остеопении, тяжелых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

Ревматоидный артрит в МКБ классификации:

Онлайн консультация врача

Специализация: Ревматолог

Денис:01.04.2014
О чем могут свидетельствовать такие анализы и симптомы: Мочевая кислота 0,62 ммоль/л, Сиаловая кислота 3,3 ммоль/л, Серомукоид 0,23 ед. Жалобы:боли в коленных суставах, припухлоостей и покраснений нет.

Добрый день. Анализы указывают о значительном повышении содержания уратов, которые могут свидетельствовать о заболевания почек, сердца и полиартрите. Вам необходимо очно обратится к специалисту.

С уважением, Кирдин Евгений Геннадьевич

Источник: https://med36.com/ill/112

Формулировки диагнозов в ревматологии Ревматоидный артрит

Пример диагноза ревматоидный артрит

Формулировки диагнозов в ревматологии

Ревматоидный артрит серопозитивный (М 05. 8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II. Ревматоидный артрит серонегативный (М 06. 0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I.

1. Клиническая стадия: • Ранняя стадия: длительность болезни < 2 лет) **) • Развернутая стадия: длительность болезни 2 года и более • Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких

2. Активность РА DAS 28: 0 = ремиссия (< 2, 6) 1 = низкая (2, 6 – 3, 2) 2 = средняя (3, 3 – 5, 1) 3 = высокая (> 5, 1) DAS 28 = 0, 56 х (БС 28) +0, 28 x (ПС 28) + 0, 70 х ln(СОЭ) + 0, 014 x (ОСЗ)

3.

Функциональный класс ***): I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность

4. Осложнения: остеонекроз остеопороз туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) генерализованная амиотрофия (кахексия) вторичный амилоидоз вторичный артроз подвывих в атланто-аксиальном суставе

Остеоартроз, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), стадия III. ФК I. Остеоартроз. Правосторонний гонартроз, стадия III. ФК II. Первичный генерализованный остеоартроз (болезнь Келлгрена).

Двусторонний гонартроз, стадия II. Двусторонний коксартроз II стадии. Узелки Гебердена. Двусторонний Hallux valgus. Продольное плоскостопие. ФК III. Идиопатический асептический некроз головки правого бедра.

Вторичный коксартроз справа, стадия III. ФК II.

Дорсопатии Дорсопатия. Спондилоартроз с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника, стадия III, осложненный люмбалгией хронического течения (М 47). ФК 2 Дорсопатия.

Спондилез (М 47) с локализацией в поясничном отделе позвоночника стадия III, грыжа диска L 4 -L 5, осложненная люмбоишиалгией хронического течения. ФК 2 Дорсопатия.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника на уровне С 6 -С 7 позвонков. Цервикалгия. ФК 0.

СПОНДИЛЕЗ- поражение позвоночно- двигательного сегмента – а) межпозвонкового диска (протрузия, грыжа) и б) тел позвонков (остеосклероза замыкательных пластин и остеофитов)

Стадии спондилоартроза По классификации J. Kellgren и J. Lawrence выделяются 4 градации поражения суставов – от 0 (отсутствие остеофитов) до 3 (большие остеофиты, склероз замыкательных пластинок, снижение высоты межпозвонкового диска вплоть до его исчезновения) Kellgren JH, Lawrence JS, Bier F. Genetic factors in generalised osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1963; 22: 237– 55

Серонегативные спондилоартропатии Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (М 45) с поражением периферических суставов (правосторонний гонит), HLA- B 27+, с системными проявлениями (острый передний увеит, кардит (аортальная регургитация), АА-амилоидоз почек). Двусторонний сакроилиит, стадия II. ФК 2. Реактивный артрит (урогенный), олигоартрит, HLA B 27+, острое течение.

Ахиллодения, талалгия. ФК II. Острый хламидийный уретрит. Реактивный артрит (постэнтероколитический), олигоартрит, HLA B 27+, подострое течение. Подошвенный фасциит. ФК II. Аортальная регургитация II степени, НК I. Болезнь Крона средней степени тяжести.

Энтеропатический артрит, олигоартрит, синовит правого коленного сустава, односторонний сакроилиит I стадии, хронический увеит, гангренозная пиодермия. ФК I.

Псориатические артриты Псориатический артрит (асимметричный олигоартрит, синовит правого коленного сустава), обычная форма, без системных проявлений, активность 2, стадия II А. ФК II. Ограниченный вульгарный псориаз, стационарная стадия.

Псориатический артрит, полиартрит, тяжелая форма с системными проявлениями (аортит, аортальная регургитация I степени, AV-блокада I степени, хронический увеит), активность 3, стадия III. Двусторонний сакроилиит II стадии. Спондилит, некраевые массивные синдесмофиты грудного отдела позвоночника. ФК III.

Распространенный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия.

Остеопороз Первичный постменопаузальный остеопороз, тяжелый. (М 81). Дорсалгия (торакалгия) хронического течения. ФН I. Первичный постменопаузальный остеопороз, тяжелый. Компрессионные переломы L 1 – L 2 тяжелой степени.

(М 80). Люмбалгия острого течения. ФН III. Стероидный остеопороз, средней степени тяжести. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, стероидопотребная, неконтролируемая, тяжелое течение. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН II.

Подагра Первичная подагра, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы. ФК II. Первичная хроническая тофусная подагра. ФК II. Уратная нефропатия: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит вне обострения. ХПН I. Вторичная хроническая рецидивирующая подагра. ФК I. Тубулоинтерстициальный нефрит. ХПН I.

Системная красная волчанка, острого течения (волчаночный артрит, миалгии, эритематозный дерматит, фотодерматоз), активность II.

Системная красная волчанка, подострого течения (волчаночный артрит, эритема в виде «бабочки» , очаговая алопеция, сетчатое ливедо, хейлит, синдром Рейно, волчаночный нефрит класс III), активность III. Вторичный антифосфолипидный синдром. ХПН II.

Системная красная волчанка, хронического течения (волчаночный артрит, волчаночный нефрит класс IIБ, тромбоцитопения), активность II. ХПН I.

Подсчет активности СКВ по шкале SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) Баллы SLEDAI-счет Проявления Эпиприступ, психоз, органические мозговые синдромы, 8 – зрительные нарушения, расстройства со стороны ЧМН, головная боль, НМК, васкулит Артрит, миозит, цилиндрурия, 4 – гематурия, протеинурия, лейкоцитурия Высыпания на коже, алопеция, язвы слизистых оболочек, плеврит, 2 – перикардит, низкий комплемент, повышенные уровни анти-ДНК Лихорадка, 1 – тромбоцитопения, лейкопения

Системная склеродермия, диффузная форма (эзофагит, склеродактилия, синдром Рейно, двусторонний базальный легочный фиброз), хронического течения, активность II.

Системная склеродермия, лимитированная форма (синдром Рейно, легочная артериальная гипертензия 2 степени, III ФК), активность 1. Системная склеродермия.

СREST-синдром (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиоэктазии), активность 3.

Оценка активности ССД (предварительные критерии) Параметр Балл Характеристика Используется модифицированный кожный счет, оцениваемый в Кожный счет > 14 1 баллах от 0 до 3 в 17 областях тела Утолщение мягких тканей, преимущественно на пальцах за Склередема 0, 5 счет индурации кожи Ухудшение кожных проявлений за последний месяц, со слов Кожа 2 пациента Дигитальные некрозы 0, 5 Активные дигитальные язвы или некрозы Ухудшение сосудистых проявлений в течение последнего Сосуды 0, 5 месяца, со слов пациента Артриты 0, 5 Симметричная припухлость суставов Снижение ДС СО 0, 5 ДС СО 30 1, 5 Определенное по методу Вестергрена Гипокомплементемия 1 Снижение уровня С 3 – или С 4 -компонентов комплемента

Дермато(поли)миозит Полимиозит (миалгии, проксимальная слабость мышц, повышение КФК, артралгии), активность II. Дерматомиозит (гелиотропная сыпь, миалгии, признак Готтрона, периорбитальный отек), активность I.

Синдром Шегрена Болезнь Шегрена, подострое течение (сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия, хронический атрофический гастрит, миалгии, артралгии, синдром Рейно), активность II. Системная склеродермия, диффузная форма (эзофагит, синдром Рейно, пневмонит), хронического течения, активность II. Синдром Шегрена (сухой кератоконъюнктивит, ксеростомия).

Острая ревматическая лихорадка – Острая ревматическая лихорадка: кардит умеренной ст. (митральный вальвулит), МР I степени, мигрирующий полиартрит. НК I, I ФК. – Острая ревматическая лихорадка: кардит легкой ст. , хорея.

НК 0, 0 ФК. – Повторная ревматическая лихорадка: кардит, тяжелый. РБС: сочетанный митральный порок сердца: недостаточность митрального клапана легкой ст. , стеноз левого атриовентрикулярного отверстия легкой ст. НК IIA, II ФК.

Источник: https://present5.com/formulirovki-diagnozov-v-revmatologii-revmatoidnyj-artrit/

Классификация ревматоидного артрита, примеры диагноза

Пример диагноза ревматоидный артрит

Среди всех заболеваний соединительной ткани, больше всего проблем человечеству доставляют суставные проявления ревматических болезней.

Первое, что необходимо для эффективного лечения любой болезни – четкая и универсальная классификация патологического состояния в отдельно взятый момент времени у конкретно взятого пациента.

Ключевые понятия

Правильный диагноз – 80% успешного лечения. Если его формулировки понятны любому врачу, то и вероятность адекватной терапии повышается на порядок.

Согласно общепринятому среди врачей мнению, клиническая классификация должна выполнять практические функции. В определении испанского ревматологического общества, она должна решать такие задачи:

  1. Способствовать адекватному и верному выбору тактики лечения.
  2. Помогать практикующему врачу в его рутинном ежедневном труде.
  3. Быть полезной для статистической обработки данных.

На первый взгляд, требований немного. Однако специфика ревматоидного артрита требует более детального подхода практически по каждому из пунктов.

Мкб 10

Международная классификация болезней 10 пересмотра (Мкб 10) не стала универсальным средством. Ее недостатки состоят в следующем:

  1. Непригодна для индексирования отдельных клинических случаев.
  2. Не позволяет оценить текущее состояние пациента.
  3. Не дает возможности составить медицинский прогноз.

Она предоставляет данные, которые пригодны для статистической обработки, но мало полезны для лечения конкретного пациента. Ее создатели открыто признают, что Мкб 10 предназначена для оценки здоровья нации и к использованию ревматологами непригодна.

Статистические данные очень важны для масштабных исследований и прогнозов.

Поиски универсального механизма

Поэтому долгое время предпринимались попытки найти компромиссный вариант, который мог решить обе поставленные задачи: включал в себя статистику и давал врачам всю необходимую информацию об отдельном пациенте.

Решить проблему оказалось непросто. С практической стороны, клиническая классификация ревматоидного артрита должна способствовать:

  1. Формированию у лечащего врача четкого представления о болезни в соответствии с достижениями современной медицины.
  2. Правильной и полной формулировке диагноза.
  3. Выбору адекватной терапии на текущем этапе артрита.

Чтобы быть пригодной для статистической обработки, классификация должна позволять:

  1. Сравнивать отдельные показатели по разным лечебным учреждениям (между разными странами – тоже).
  2. Регистрировать разные формы заболевания.

Если просто взять и совместить нужные формулировки, диагноз ревматоидного артрита становится раздутым и малопригодным для клинической практики.

Процесс совершенствования классификации ревматоидного артрита продолжается и сейчас.

Текущее состояние дел

В разное время использовались разные варианты рабочей классификации ревматоидного артрита (РА). В первой, от 1959 года, было 5 разделов. Затем количество разделов уменьшили до 4.

Но наука не стоит на месте. Особо заметен прогресс в диагностических методах. Благодаря этому, у врачей появляется возможность устанавливать диагноз на достаточно ранних стадиях. Соответственно и эффект от терапии более выражен.

В современной отечественной медицине в классификацию включено 8 разделов. Каждый из них характеризует ту или иную сторону РА.

Использовать ее начали с 30 сентября 2007 года.

Практическое применение

Используемый подход выглядит достаточно стройным и универсальным: для Мкб 10 есть первый раздел, для практикующего врача – все вместе. В категорию обязательных исследований включено выявление ревматоидного фактора (РФ), впервые введен анализ на антитела к основному повреждающему фактору РА: циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП).

Номер Название Классификационные подразделы (в скобочках – индекс Мкб 10)
1.Основной

диагноз

Серопозитивный (РФ найден)

ревматоидный артрит (М05.8)

Серонегативный (РФ не обнаружен) (М06.0)Особые формы:

-синдром Фелти (М05.0);

— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)

Вероятный РА (М05.9, М06.4, М06.9)
2.Клиническая стадияОчень ранняя – длительность патологического процесса меньше 6 месяцевРанняя – от 6 до 12 месяцевРазвернутая: есть классические симптомы, длительность процесса больше годаПоздняя фаза (стадия): анамнез болезни больше 2 лет + наличие осложнений + определяемые на рентгене поражения суставов
3.Уровень активностиНулевая степень (0) или состояние ремиссии: международный индекс DAS28 меньше 2,6Первая степень (I): DAS28> 2,6

Источник: http://MoySkelet.ru/bolezni/artrit/revmatoidnyj-artrit-klassifikaciya.html

О Суставах
Добавить комментарий