Реактивный артрит формулировка диагноза

реактивный артрит

Реактивный артрит формулировка диагноза

Реактивныйартрит (РеА) — воспалительноепоражение суставов, развивающееся посленекоторых инфекций (мочеполовой,кишечной, носоглоточной).

Симптомокомплекс,включающий артрит, конъюнктивит, уретритили цервицит, колит и характерныепоражения кожи, носит название синдромаРейтера.

МКБ-10●M02 Реактивные артропатии.

ПРИМЕРФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ОсновнойдиагнозТриггернаяинфекцияТиптеченияФормапоражениясуставовПоражениеоколосуставныхтканейВнесуставныепроявления
РеактивныйартритМочеполоваяХламидиознаяинфекцияОстроетечениеОлигоартрит(правый голеностопный,левый коленный суставы)Ахиллобурсит слеваКонъюнктивит

ЭПИДЕМИОЛОГИЯПослебактериальной дизентерии РеА развиваетсяв 2,5% случаев, после мочеполовых инфекций— в 0,8%. Преобладающий возраст — 20–40лет. Преобладающий пол — мужской(урогенитальный РеА у мужчин возникаетв 20 раз чаще, чем у женщин, а энтероколитическийРеА — в 10 раз чаще).

ПРОФИЛАКТИКАПрофилактическиемероприятия в отношении триггерныхинфекций также предохраняют и от развитияРеА. Не следует пить некипячёную водуввиду возможной контаминации возбудителямикишечных инфекций (видамиShigella,Campylobacter, Yersinia).

Необходимо соблюдатьправила приготовления и сроки хранениямясной и молочной пищи с целью профилактикисальмонеллёзной инфекции. Лицам,позитивным по Аг HLA-B27, рекомендуютпрофилактический приём антибиотиковво время путешествий (норфлоксацин по0,4 г 2 раза в сут)B.

Необходимо избегатьслучайных половых контактов либоиспользовать презервативы для профилактикихламидиозаD.

КЛАССИФИКАЦИЯРазличаютурогенитальный, энтероколитическийРеА и РеА после носоглоточной инфекции.По течению различают острый (менее 6мес), затяжной (от 6 до 12 мес) и хронический(более 12 мес) РеА.

ДИАГНОСТИКАПЛАНОБСЛЕДОВАНИЯУ всех лиц (особенномолодого возраста) с мочеполовой иликишечной инфекцией в анамнезе,предшествовавшей развитию артрита впериод до 6–8 нед, следует проводитьпоиск триггерных возбудителей. Проводятисследование на хламидии и/или уреаплазмыв мазках из мочеиспускательного каналалибо бактериологическое исследованиекала.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕОБСЛЕДОВАНИЕПоражение суставов:■Несимметричныйартрит споражением небольшогочисла суставов преимущественно нижнихконечностей (главным образом голеностопных,коленных и суставов пальцев стоп,особенно больших пальцев), развивающийсяобычно в течение 1 мес после перенесённойострой кишечной или мочеполовойинфекции.

■ Возможнововлечение любых других суставов, нонесимметричный артрит суставов нижнихконечностей всегда доминирует; общеечисло воспалённых суставов редкопревышает шесть.■Поражениекрестцово-подвздошныхсуставов (сакроилеит,как правило,односторонний), атакже (редко)вышележащих отделов позвоночника(спондилит).

Поражение энтезисов (местприкрепления сухожилий и связок к костямвозле суставов и находящихся в этиханатомических зонах синовиальныхсумок).■ Наиболеечастая локализацияэнтезитов —пяточная область.■Тендовагинит отдельныхпальцев стоп(реже кистей),приводящий кболям, отёчностивсего пальца,нарушениям егодвижений ииногда кбагрово-синюшнойокраске кожи(«палец ввиде сосиски»,дактилит).

Поражениеслизистых оболочекнеинфекционногогенеза (конъюнктивит,уретрит, кольцевидный баланит, цервицит,безболезненные эрозии в полости рта).■Конъюнктивит чащебывает малосимптомнымили бессимптомным,кратковременным(несколько дней),односторонним илидвусторонним.■Возможно развитиеострого одностороннегопереднего увеита.

Кератодермия(keratoderma blennorrhagica) — безболезненныйочаговый (в виде папул и бляшек) илисливающийся гиперкератоз с преобладающейлокализацией на подошвенной части стопи ладонях (отдельные очаги могут возникатьна любой части тела).Поражение ногтей(чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание,онихолизис и другие видыониходистрофии.

Системные проявления:■Аортит, недостаточностьаортального клапана,миокардит, нарушенияАВ-проводимости,гломерулонефрит.■В редкихслучаях возможенсерозит (плеврит, перикардит), поражениескелетных мышц (миозит), периферическойнервной системы (полиневрит).■Лимфаденопатия,особенно паховая(при мочеполовойтриггерной инфекции).

ЛАБОРАТОРНОЕОБСЛЕДОВАНИЕОбязательное:■Общий анализкрови: характернылейкоцитоз, повышениеСОЭ, нормохромнаяанемия.■Общий анализмочи: частообнаруживаютпротеинурию,микрогематурию,лейкоцитурию (приотрицательных результатах бактериологическогоисследования мочиD).

■Диагностикахламидиозной инфекции:«золотой стандарт»— культуральныйметод —малоприменим врутинной практике.Используют исследованиеАТ кхламидиям либопоиск Аг(фрагментов нуклеиновыхкислот микроорганизмов), т.е.

полимеразнуюцепную реакцию (ПЦР), а лучше и то идругое, так как каждый из этих методовимеет высокий процент ложноположительныхрезультатов. Материал для исследования— соскобы из мочеиспускательного каналаи канала шейки матки.

■Исследование наАТ кВИЧ —всем больнымдля исключенияодновременного сдругими заболеваниями,передающимися половымпутём, зараженияВИЧ-инфекцией.■Исследование нагонококки дляисключения гонореив составемикст-инфекции.■Бактериологическоеисследование фекалий: выявлениеSalmonella, Shigella.■Антиядерные АТ,ревматоидный фактор:отсутствуют.

Дополнительное— исследованиесиновиальной жидкости.При РеАнаблюдают признакивоспалительногопроцесса: низкуювязкость синовиальнойжидкости, плохое образование муциновогосгустка, лейкоцитоз (5000–10 000/мкл) спреобладанием сегментоядерныхнейтрофилов. В отличие от септическогоартрита, снижение концентрации глюкозынехарактерно.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕИССЛЕДОВАНИЯОбязательные —рентгенологические исследования.Изменения на рентгенограммах обнаруживаюттолько при хроническом течениизаболевания. Признаки сакроилеита,обычно одностороннего, наблюдают чащеу носителей Аг HLA-B27. Паравертебральныегрубые оссификаты нехарактерны.Дополнительные— ЭхоКГ: выявление поражения аортальныхклапанов при аортите (наблюдают редко).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕКРИТЕРИИРазработан проект российскихкритериевD, основанных на следующихположениях.* Наиболее доказательныположительные результаты выделенияChlamydia trachomatis в культуре клеток и выявлениеуказанных энтеробактерий при посевекала.

В случае отрицательных результатовэтих исследований необходимо подтверждениетриггерной инфекции несколькимиразличными непрямыми методами (дляхламидиоза — прямая иммунофлюоресценция,ПЦР, определение АТ в сыворотке крови;для энтеробактерий — определение АТ всыворотке крови).

■РеА относятк группеспондилоартритов(серонегативныхспондилоартритов).■Для диагностикиРеА решающеезначение имеетвременнaясвязь сострой кишечнойили мочеполовойинфекцией, вызываемойопределённымимикроорганизмами.■Диагноз РеАнеобходимо подтвердитьлабораторными данными о перенесённойтриггерной инфекции.«Большие»критерии:1.

Артрит (необходимо наличиедвух из трёх характеристик):✧асимметричный;✧поражениеограниченного числасуставов (неболее шести),преимущественнонижнихконечностей;✧поражениесуставов нижних конечностей.2.

Предшествующая клинически выраженнаяинфекция (наличие одного из двухпроявлений):✧уретрит/цервицит,предшествующийартриту впериод до8 нед;✧энтерит,предшествующийартриту впериод до6 нед.«Малый»критерий —лабораторное подтверждение триггерныхинфекций, вызванных Chlamydia trachomatis, либоэнтеробактериями (чаще Yersinia enterocolitica,Y.

pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacterjejuni,Shigella flexneri)*.Диагноз определённогоРеА устанавливают при наличии обоихбольших критериев и малого критерия.Диагнозвероятного РеА устанавливают при наличииобоих больших критериев или при наличиипервого большого критерия и малогокритерия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА■Септический артритпротекает вформе моноартрита.При исследованиисиновиальной жидкостиобнаруживают высокийлейкоцитоз (20 000–100000/мкл), низкуюконцентрацию глюкозы;результаты бактериального посеваположительны.

■Ревматоидный артрит,дебютирующий умолодых людейолигоартритом, частовызывает диагностическиесложности вслучае несимметричностипоражений исеронегативности.Необходим тщательныйпоиск триггерныхинфекций и наблюдение в динамике.

■Для анкилозирующегоспондилита характерныранние ивыраженные болии ограничениеподвижности впозвоночнике икрестцово-подвздошныхсуставах.■При псориатическомартрите, развившемсядо появлениякожных симптомов,для исключения РеА большое значениеимеет поиск триггерных инфекций инаблюдение в динамике.

■Для болезниЛайма характерныанамнестическиеданные, указывающиена укусклеща; всыворотке кровиобнаруживаютантиборрелиозныеАТ.

ПОКАЗАНИЯК КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ■Ревматолог: подозрениена РеА.■Уролог: наличиепризнаков мочеполовойинфекции.■Окулист: развитиеувеита.

ЛЕЧЕНИЕЦЕЛИТЕРАПИИУстранение боли и воспалениясуставов, лечение триггерных инфекций.

ПОКАЗАНИЯК ГОСПИТАЛИЗАЦИИУточнение диагноза,тяжёлое течение артрита, системныепроявления.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕЛЕЧЕНИЕРежим. В течение первых двухнедель заболевания показан покойD.Иммобилизация нецелесообразнаD. Комплекслечебных физических упражнений подбираютиндивидуальноD.Диета. Необходимостив специальной диете нет.Физиотерапевтическоелечение. Холод на воспалённые суставыD.Преимущества электролечения не доказаны.

ЛЕКАРСТВЕННАЯТЕРАПИЯЛС для лечения РеА подбираютиндивидуально в зависимости от видатриггерной инфекцииD.АнтимикробныеЛС:■ Реактивныйхламидийныйартрит.

✧Препаратывыбора:–доксициклин 0,3 г/сутвнутрь в2 приёма втечение 30 дней;–азитромицин 1 г/сутв первый день, затем по 0,5 г/сут внутрьв течение 30 дней;– кларитромицин 0,5г/сут внутрь в 2 приёма в течение 30 дней;–спирамицин 9 млн МЕ/сут в 3 приёма втечение 30 дней.

✧Альтернативныепрепараты (принепереносимости илинеэффективностивышеуказанных ЛС):– офлоксацин 600мг/сут внутрь в 2 приёма в течение 30дней;– ципрофлоксацин 1500 мг/сут внутрьв 2 приёма в течение 30 дней;– ломефлоксацин400–800 мг/сут внутрь в 1–2 приёма в течение30 дней.■ ПриэнтероколитическомРеА необходимостьантимикробной терапии не доказана.

НПВПназначают всем больным РеА на длительныйсрок, используя те же ЛС и схемы, что ипри других артритахD.Глюкокортикоидыдля внутрисуставного введения применяютпри условии исключения септическогоартрита, используют те же ЛС и дозы, чтои при других артритахD.Длительнодействующие ЛС применяют при хроническомтечении артрита.■Сульфасалазин по2 г/сутD.■Метотрексат по7,5–15 мг/недD.

ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕНеобходимости в оперативномлечении при РеА, как правило, не возникает.

ПРИМЕРНЫЕСРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ■Острое течение— 30–60дней.■Подострое течение— 35–65дней.■Хроническое течение— 30–35 дней.

ДАЛЬНЕЙШЕЕВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГОПри каждом визитеследует оценивать степень воспалениясуставов, наличие внесуставных проявлений,проводить общие анализы крови и мочиC.Длительное применение доксициклинатребует ежемесячного контроля активностиАЛТ, АСТ и концентрации билирубина вкрови.

ОБУЧЕНИЕБОЛЬНОГОВажно информировать больныхо причине их заболевания и подходах клечению, о необходимости регулярногоприёма назначенных антибиотиковD.Пациенты должны быть осведомлены отесной связи исхода заболевания сэрадикацией возбудителя. Важное значениеимеют обследование и лечение половыхпартнёров лиц, заболевших РеАB.

ПРОГНОЗОбострениеРеА продолжается 3–5 мес, рецидивысвязаны с реинфицированием. У 20–50%больных развивается хронический артрит.Тяжёлое нарушение функции суставоввозникает у 15% больных. Наиболее тяжёлоетечение отмечают у ВИЧ-инфицированныхбольных.

Источник: https://studfile.net/preview/2359127/

Реактивный артрит

Реактивный артрит формулировка диагноза

Что такое реактивный артрит?

Реактивный артрит – это воспалительное негнойное заболевание суставов, которое развивается после острой кишечной или мочеполовой инфекции.

Как часто встречается реактивный артрит?

Среди ревматических болезней реактивный артрит является самым распространенным заболеванием. Его распространенность составляет 86,9 человек на 100 тысяч детей. Чаще всего заболевают мальчики-подростки и молодые мужчины.

Почему возникает реактивный артрит?

Одной из наиболее частых причин развития реактивных артритов является хламидийная инфекция. В детском возрасте хламидийные артриты составляют до 80%.

Дети и взрослые могут заражаться хламидиями при контакте с людьми – носителями инфекции, с также от животных (кошек, собак), птицы.

Заражение происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым, половым, контактно-бытовым путем, а также во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

Вторыми по частоте встречаемости возбудителями реактивного артрита являются кишечные микроорганизмы. К возбудителям кишечного реактивного артрита относят иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер.

Как проявляется реактивный артрит?

Обычно при расспросе больного можно выяснить, что за 1-3 недели до появления суставных проявлений больной перенес ОРЗ, кишечное расстройство или отмечались нарушения мочеиспускания (болезненность, учащение мочеиспусканий).

Сам реактивный артрит начинается остро, повышается температура, ухудшается общее состояние. Поражаются крупные суставы нижних конечностей — коленные, голеностопные, пяточные, плюснефаланговые и межфаланговые, реже суставы рук.

Чаще всего воспаляются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, где также развивается отек, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску или редиску).

Помимо артритов, характерно развитие энтезопатий — воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области. У некоторых больных возможно появление болей в области позвоночника.

Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нескольких дней до нескольких недель), проходит на фоне лечения, но у некоторых больных может стать хроническим.

При болезни Рейтера — типичной форме реактивного артрита, наряду с суставными проявлениями отмечаются признаки уретрита и поражения глаз (конъюнктивит и более тяжелые формы).

Варианты поражение глаз при болезни Рейтера могут быть следующими: конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза) — чаще всего не гнойный, с необильным отделяемым, быстро проходящий; рецидивирующий иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела) – разновидность увеита с благоприятным течением; панувеиты (воспаление всех слоев сосудистой оболочки глаза – радужки, ресничатого тела, хориоидеи) с отслойкой сетчатки, вплоть до потери зрения.

Для увеита характерно покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, проходящее снижение или затуманивание зрения, изменением цвета глаза, изменение формы и величины зрачка.

Внесуставные проявления характеризуются поражением кожи чаще в виде сыпи, слизистых оболочек полости рта (стоматит), сердца, периферической нервной системы (неврит); кожи (куратодермия).

Опасен ли реактивный артрит?

Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный.

Факторами неблагоприятного прогноза при реактивном артрите считаются: частые обострения суставного синдрома, наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям, носительство HLA-B27 антигена, неэффективность противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Смертельные исходы при реактивном артрите встречаются редко, основная причина – развитие осложнений, в частности поражение сердца (кардит, миокардит).

Для уменьшения риска развития осложнений и предотвращения перехода острого течения реактивного артрита в хронический необходимо своевременное и адекватное лечение инфекционного процесса воспалительного процесса, что требует постоянного наблюдения врача- ревматолога.

Как диагностируют реактивный артрит?

Диагноз болезни Рейтера или реактивного артрита ставится на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования и результатов на наличие возбудителя.

Какие существуют методы лечения реактивного артрита?

Целью лечения при реактивном артрите является ликвидация инфекционного агента, излечение или достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Лечение больного реактивным артритом должно проводиться в условиях специализированного стационара. Лечение реактивного артрита консервативное и включает в себя использование антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, по показаниям глюкокортикоидов. В период стихания острых воспалительных явлений показаны ЛФК, массаж.

Одним из основных методов лечения является назначение антибактериальных препаратов. Так как хламидия является микроорганизмом с особым типом жизнедеятельности, то выбор антибактериальных препаратов ограничен. К таким антибиотикам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

Однако, тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используются макролиды. У детей старше 8 лет возможно использование тетрациклинов.

Терапия антибиотиком более эффективна в острой стадии синдрома Рейтера.

При затяжном и хроническом течении реактивного артрита терапия антибиотиками оказывается недостаточно эффективной.

У больных с хроническим течением реактивного артрита иммунная система функционирует неадекватно, патологические реакции преобладают над защитными. Учитывая эти особенности, для лечения хронического хламидийного артрита используют различные иммуномодулирующие средства. Однако, их применение должно быть чрезвычайно аккуратным, только по назначению врача.

Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и схемы терапии с использованием Тактивина, глюкозаминилмурамилдипептид, N-окси поли-1,4-этиленпиперазина. Назначение иммуномодуляторов стимулирует защитные свойства организма и повышает общую сопротивляемость.

Назначение антибиотиков и иммуномодуляторов, не решает общей проблемы лечения реактивного артрита. Так как исчезновение хламидий из мочеполовых органов еще не означает полного излечения.

Компоненты (антигены) микроорганизмов сохраняются дольше, чем сам возбудитель. Необходимы контрольные исследования через один, два, три месяца после окончания лечения. При необходимости возможны повторные курсы антибиотиков и иммуномодуляторов.

Принять решение о необходимости повторного курса может принять только врач.

Всем детям с реактивным артритом, у которых выявляются антитела к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или при бактериологическом обследовании кала высеваются бактерии кишечной группы, целесообразно проведение антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются аминогликозиды.

Кроме терапии направленной на ликвидацию инфекции, назначается симптоматическая терапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначаются с целью уменьшения болевого синдрома всем пациентам. Препараты назначаются на острый период. Доза препарата рассчитывается в зависимости от возраста и веса больного.

Стероидные противовоспалительные препараты. Наиболее мощным и быстрым противовоспалительным эффектом обладают глюкокртикостероиды. Они являются препаратами выбора при необходимости быстро купировать активность заболевания, болевой синдром, развивающиеся осложнения. Основной путь введения глюкокортикоидов при реактивном артрите – внутрисуставно.

Иммуноподавляющие препараты.

При непрерывном обострении суставного синдрома, наличии энтезопатий, ограничении подвижности позвоночника (ребенок не достает кончиками пальцев рук до пола более 15см), воспалительных изменений в анализах крови и неэффективности стандартной терапии, — показано назначение иммуноподавляющих препаратов. Препаратом выбора является Сульфасалазин. Назначается и отменяется только врачом. Лечение проводится длительно (годами), под контролем показателей общего и биохимического анализов крови для предотвращения развития побочных эффектов.

Первичная профилактика – не разработана. Основная направленность — предупреждение развития заболевания:

  • Здоровый образ жизни
  • Санация очагов инфекции.
  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Лечение родителей от хламидиоза
  • Иммуногенетическое консультирование и выявление родителей носителей HLA-B27 антигена
  • Планирование семьи

Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов заболевания

  • Здоровый образ жизни
  • Соблюдение правил личной гигиены
  • Ранее обращение к врачу
  • Выполнение рекомендаций врача-ревматолога
  • Не заниматься самолечением

Источник: http://nczd.ru/reaktivnyj-artrit/

Реактивный артрит (синдром Рейтера) – Клинические рекомендации

Реактивный артрит формулировка диагноза

Реактивный артрит (синдром Рейтера) – Клинические рекомендации

Этиология и эпидемиология

Частота РеА, индуцируемых Chlamydia trachomatis, составляет 4,63, а индуцируемых энтеробактериями – 5,0 на 100 000 населения. Частота развития РеА после отдельных энтерогенных инфекций примерно одинакова и составляет от 0,2 до 12%.

РеА могут развиваться в любом возрасте, чаще у молодых взрослых лиц, преимущественно мужчин.

В преобладающем большинстве случаев реактивные артриты ассоциируются с острой кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями [чаще Yersinia enterocolitica (преимущественносеротипы 0:3, 0:9 и 0:8), Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S.

typhimurium, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri], и с острой урогенитальнойинфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis. Заболевания развиваются преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относятся к группе спондилоартритов.

Синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром) – вариант реактивного артрита, характеризующийся, помимо типичного поражения суставов, такими системными проявлениями, как конъюнктивит и уретрит, а нередко и другими, указанными ниже симптомами. Синдром Рейтера может развиваться как после урогенной хламидийной, так и кишечной инфекций.

Классификация

  • МО2 Реактивные артропатии;
  • МО2.0 Артропатия, сопровождающая кишечный шунт;
  • МО2.1 Постдизентерийная артропатия;
  • МО2.2 Постиммунизационная артропатия;
  • МО2.3 Болезнь Рейтера;
  • МО2.8 Другие реактивные артропатии;
  • МО2.9 Реактивная артропатия неуточнённая.

Классификация. Выделяют урогенный и энтерогенный РеА, а также острый (42 мес) РеА.

Некоторые авторы выделяют рецидивирующий вариант РеА.

Клиническая картина

К моменту развития артрита признаки триггерной (кишечной или урогенитальной) инфекции в большинстве случаев проходят.

Артрит развивается чаще при нетяжёлых формах этих инфекций, нередко наблюдаются стёртые и бессимптомные формы (особенно в случае урогенитального хламидиоза у женщин).

Конституциональные симптомы: часто отмечается субфебрилитет (в отдельных случаях высокая лихорадка), общая слабость, снижение аппетита, похудание (10%).

Поражение суставов

  • Несимметричный артрит с поражением небольшого числа суставов преимущественно нижних конечностей (главным образом голеностопных, коленных и суставов пальцев стоп, особенно больших пальцев), развивающийся обычно в течение 1 мес после перенесённой острой кишечной или урогенитальной инфекции.
  • Возможно вовлечение и любых других суставов, но несимметричный артрит суставов нижних конечностей всегда доминирует; общее число воспалённых суставов редко превышает шесть.
  • Поражение крестцово-подвздошных суставов (сакроилиит, как правило, односторонний), а также (редко) вышележащих отделов позвоночника (спондилит).
  • Поражение энтезисов (места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов, находящихся в этих анатомических зонах синовиальных сумок).Наиболее частая локализация энтезитов – область пяток.
  • Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кистей), приводящий к болям, отёчности всего пальца, нарушениям его движений и иногда к багрово-синюшной окраске кожи («палец в виде сосиски», дактилит).

Поражение слизистых оболочек неинфекционного генеза (конъюнктивит, уретрит, кольцевидный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).Конъюнктивит чаще бывает малосимптомным или бессимптомным, кратковременным (несколько дней), односторонним или двусторонним.Возможно развитие острого одностороннего переднего увеита.

Кератодермия (keratoderma blennorhagica) – безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) или сливающийся гиперкератоз, наиболее частой локализацией которого являются подошвенная часть стоп и ладони (отдельные очаги могут возникать на любой части тела). Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): жёлтое прокрашивание, онихоли-зис и другие виды ониходистрофии.

Системные проявления

  • Аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит, нарушения атриовентрикулярной проводимости, гломерулонефрит.
  • В редких случаях возможны серозит (плеврит, перикардит), поражение скелетных мышц (миозит), периферической нервной системы (полиневрит).
  • Лимфаденопатия, особенно паховая (при урогенитальной триггерной инфекции).

Варианты течения

  • У подавляющего большинства пациентов течение доброкачественное, заканчивающееся выздоровлением в течение 4-6 мес.
  • У половины больных могут быть рецидивы заболевания.
  • У отдельных больных хроническое течение с персистированием симптомов более 1 года.

Диагностика

Общепринятых критериев диагностики РеА не существует

«Большие» критерии

  1. Артрит (необходимо наличие 2 из 3 характеристик):
    • асимметричный;
    • поражение ограниченного числа суставов (не более 6), преимущественно нижних конечностей;
    • поражение суставов нижних конечностей.
  2. Предшествующая клинически выраженная инфекция (наличие одного из двух проявлений):
    • уретрит/цервицит, предшествующий артриту в течение до 8 нед;
    • энтерит, предшествующий артриту в течение до 6 нед.

«Малый» критерий

Лабораторное подтверждение триггерных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis либо энтеробактериями (чаще Yersinia enterocolltica, Y. pseudotuberculosls, Salmonella)

Наиболее доказательными являются положительные результаты выделения Chlamydia trachomatis в культуре клеток и выявление указанных энтеробактерий при посеве кала.

В случае отрицательных результатов этих исследований необходимо подтверждение триггерной инфекции несколькими различными непрямыми методами (для хламидиоза – прямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, определение АТ в сыворотке крови; для энтеробактерий – определение АТ в сыворотке крови).

Диагноз определённого РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев и соответствующего «малого» критерия.

Диагноз вероятного РеА устанавливают при наличии обоих «больших» критериев или при наличии первого «большого» критерия и «малого» критерия. Дифференциальный диагноз проводится с инфекционными и постинфекционными артритами, другими заболеваниями из группы спондилоартритов, серо-негативным РА, подагрой и различными другими воспалительными заболеваниями суставов.

Цели лабораторного обследования : подтверждение диагноза • исключение других заболеваний (например, септического артрита) • оценка эффективности терапии триггерных инфекций • выявление осложнений, как самого заболевания, так и лекарственной терапии.

  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимическое исследование крови (показатели функции печени, почек; по показаниям – уровень мочевой кислоты, кальция и др.).
  • Бактериологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы для идентификации «триггерных» микроорганизмов.
  • Исследование маркеров вирусов гепатита В, С и ВИЧ.
  • Антигены системы HLA (HLA-B27).
  • Исследование синовиальной жидкости.

Клиническое значение лабораторных тестов

  • Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют; может быть увеличение СОЭ и СРБ, а также концентрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.
  • Общий анализ мочи: небольшая пиурия как следствие уретрита (при проведении трёхстаканной пробы изменения преобладают в первой порции мочи); микрогематурия, протеинурия (редко, при гломерулонефрите).
  • HLA-B27 обнаруживается примерно у 60-80% больных; у носителей HLA-В27 наблюдаются более тяжёлое течение и склонность к хронизации заболевания.
  • Маркёры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается более тяжёлое течение РеА.
  • Синовиальная жидкость: неспецифические изменения, не отличимые от других артритов (низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов); исследование в большей степени необходимо для исключения септического артрита и подагры.

Идентификация триггерных инфекций

Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы.

  • Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соско-ба эпителия из уретры или шейки матки на культуру клеток).
  • Чаще удаётся выделить хламидии из урогенитального тракта, значительно реже – энтеробактерии из кала.
  • Положительные результаты чаще получают при использовании иммунологических методов (определение АТ к инфекционным агентам и/или их антигенов) и методов амплификации фрагментов нуклеиновых кислот микроорганизмов (полимеразная цепная реакция); однако эти результаты можно признать лишь косвенными доказательствами наличия соответствующих микроорганизмов; высока частота ложноположительных результатов, особенно при использовании низкоспецифичных или несертифицированных должным образом тест-систем.
  • Для повышения достоверности результатов этих исследований целесообразно одновременное использование нескольких различных тест-систем у одного пациента (например, определение Аг и АТ или АТ и фрагментов нуклеиновых кислот).

Инструментальные методы

  • Рентгенологическое исследование периферических суставов, позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.
    • Рентгенологические изменения (кроме признаков отёка мягких тканей вокруг воспалённых суставов и/или энтезисов) чаще отсутствуют.
    • В случае затяжного или хронического течения могут выявляться: околосуставной остеопороз (непостоянный признак) поражённых суставов, изменения в области поражённых энтезисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией, периостит в случае дактилита), сакроилиит (обычно односторонний), спондилит (очень редко).
    • При хроническом течении возможно сужение суставной щели и развитие костных эрозивных изменений (почти исключительно в мелких суставах стоп).
    • Отличительной особенностью рентгенологических изменений при спондило-артритах вообще и при РеА в частности является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как при РА) и костной пролиферации (в области краевых эрозий, воспалённых энтезисов) и периостита.
  • Электрокардиография (по показаниям) и эхокардиография.

Показание к консультации

  • Ревматолог: подозрение на РеАС|.
  • Уролог (гинеколог) и/или дерматолог-венеролог: наличие признаков урогенитальной инфекции.
  • Окулист: развитие увеита.

Лечение

Цели терапии

  • устранение «триггерной» инфекции
  • излечение или достижение стойкой ремиссии РеА.

Общие рекомендации

  • обучение пациентов
  • информирование больного о причинах РеА, прогнозе и эффективности лечения – улучшение приверженности к лечению.
  • немедикаментозное лечение, как правило, не используется; при затяжном или хроническом течении РеА проводят такие же реабилитационные мероприятия, как и при других хронических артритах

Показания для госпитализации

  • Уточнение диагноза.
  • Подбор терапии на всём протяжении болезни.

Медикаментозное лечение

Общие рекомендации. Лечение должно быть индивидуализированным, так как  развитие РеА может быть связано с различными инфекциями

Антимикробная терапия

  • В случае выявления очага триггерной инфекции проводится терапия антибиотиками, чувствительными к соответствующим микроорганизмам, до эрадикации инфекции (необходим микробиологический контроль).
  • В случае хламидийной инфекции необходимы обследование и (при необходимости) лечение устойчивого полового партнёра пациента.
  • Антимикробная терапия не эффективна в отношении РеА, связанного с острой кишечной инфекцией.
  • Эффективность длительного применения антибиотиков в отношении проявлений РеА не доказана

Нестероидные противовоспалительные препараты

  • НПВП в полных суточных дозах.
  • Выбор отдельных ЛС осуществляется в зависимости от индивидуальной эффективности и переносимости.

Глюкокортикоиды

  • Локальная терапия ГК: внутрисуставное введение, введение в область воспалённых энтезисов.
  • В случае ярких, прогностически неблагоприятных системных проявлений (кардит, нефрит и др.) может быть эффективна кратковременная терапия ГК для приёма внутрь в средних дозах.
  • Контролируемых исследований эффективности локальной и системной глюкокортикоидной терапии при РеА не проводилось.
  • При конъюнктивите применяют глазные капли, содержащие ГК. В большинстве случаев иридоциклита достаточно локальной терапии ГК (инстилляции, субконъюнктивальные инъекции) в сочетании со средствами, расширяющими зрачок.
  • При поражении других слизистых оболочек (стоматит, баланит, баланопостит) также применяют местную глюкокортикоидную терапию.

Сульфасалазин применяется в дозе (2-3 г/сут) при затяжном или хроническом течении (отсутствие эффекта от симптоматической терапии в течение 3 мес и более)

  • снижает признаки воспаления периферических суставов
  • не влияет на прогрессирование артрита
  • результаты плацебо- контролируемых исследований противоречивы

Метотрексат, дзатиоприн, соли золота применяют по тем же показаниям, как и сульфасалазин. Контролируемых исследований не проводилось, достоверные данные об их эффективности отсутствуют.

Прогноз

В преобладающем случае прогноз РеА благоприятен, полное выздоровление в течение 6-12 мес наблюдается у 80- 90% пациентов. Возможны, однако, рецидивы заболевания, а также хроническое течение РеА20.

Профилактика

  • Общие гигиенические меры профилактики кишечных инфекций, а также предупреждение заражения урогенитальным хламидиозом с помощью презерватива. Эти меры профилактики особенно важны у пациентов, ранее перенесших РеА, а также у всех пациентов со спондилоартритами.
  • В случае РеА, вызываемого хламидиями, необходимой мерой профилактики являются обследование на хламидиоз и, при необходимости, лечение половых партнёров.
  • Скрининг не проводится.

Источник: https://agapovmd.ru/dis/std/arthritis-reactive.htm

Причины

Реактивные артриты – возникают во время или после определенных видов инфекции (чаще всего – мочеполового или кишечного тракта) в результате последовательного развития каскада иммунных нарушений и тесно связаны с антигеном гистосовместимости HLA B27. Следует подчеркнуть, что при этом сам инфекционный агент или его антигены в полости сустава отсутствуют.

РеА наблюдается у молодых взрослых лиц в возрасте от 20 до 40 лет. В (большинстве  случаев ассоциируется с острой кишечной инфекцией, вызванной  энтеробактериями (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S.

tiphimurium, Campylobakter jejuni, Schigella flexneri), и с острой урогенитальной инфекцией, которая вызвана Chlamidia trachomatis.

Заболевание возникает преимущественно в   генетически предрасположенных лиц  (носителей НLА-В27) и относится к группе спондилоартритов.

Симптомы

  1. Типично поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижние конечности, особенно коленные и голенестопные суставы).
  2. Типичный анамнез (уретрит/цервицит, предшествовавший развития артрита до 8 недель энтерит, предшествовавший развития артрита до 6 недель).
  3. Поражение энтезиты (места прикрепления суставов и связь в кости около суставов в анатомических зонах синовиальных сумок). Наиболее частая локализация – участок пят. Тендовагинит отдельных пальцев стоп (реже кисти).
  4. Поражение слизистых оболочек неинфекционного генезиса (конъюнктивит, уретрит, кольцеобразный баланит, цервицит, безболезненные эрозии в полости рта).
  5. Кератодермия – безболезненный очаговый или сливной гиперкератоз. Наиболее частая локализация – подошвенная часть стоп и кистей.
  6. Поражение ногтей (чаще на пальцах стоп): желтушность, онихолизис и другие виды ониходистрофии.
  7. Прямое обнаружение возбудителя в выходных воротах (например, соскоб из уретры на хламидии).
  8. Выявление специфически агглютинирующих антител с достоверным повышением  титров (например, по энтеропатических возбудителей).
  9. Наличие НLА-В27 антигена.
  10. Выявление субстрата возбудителя с помощью цепной реакции полимеразы или специфические моноклональные антитела.

Достоверный РеА устанавливается при наличии п. 1 + 3, или 4, или 6; вероятный – при наличии п. 1 + 2 и/или + 5; возможен – при наличии п. 1.

HLA – ассоциации различных возбудителей реактивного аппарата

HLA-B27-ассоциированные

Иерсинии (Y. Enterocolitica, E. Pseudotuberculosis), сальмонелла (виды групп B, C, D),шигелы (S. flexneri, S. disenteriae), Campylobacter jejuni, Chlamidia trachmatis (серотип Д-К)

HLA-B27 независимые

Стрептококки, гонококки, бруцеллы, боррелии, грибы, вирусы (краснухи, гепатита B, эпидемического паротита, аденовирусы)

Классификация

Классификация согласно МКБ-10

  • М 00-М0З Инфекционные артропатии;
    • М 02 реактивные артропатии;
      • М 02.0 артропатия, сопровождающая шунт кишечника;
      • М 02.1 постдизентерийна артропатия;
      • М 02.2 постимунизацийна артропатия;
      • М 02.3 болезнь Рейтера;
      • М 02.8 другие реактивные артропатии;
      • М 02.9 реактивная артропатия неуточненная.

Рабочая классификация

  1. Артриты урогенитального происхождения;
  2. Артриты, связанные с кишечными инфекциями (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, S. tiphimurium, Campylobakter jejuni, Schigella flexneri);
  3. Артриты, вызванные другими инфекциями (вирусами, бактериями, спирохетами);
  4. Септические артриты.

Течение:

  • острый (менее 6 мес.);
  • затяжной (от 6 до 12 мес.);
  • хронический (свыше 12 месяцев);
  • рецидивирующий.

Диагностика

  1. Общий анализ крови: специфические изменения отсутствуют, возможно увеличение ШОЕ и СРБ, а также концентрации IgA, умеренный лейкоцитоз, тромбоцитоз и анемия.
  2. Общий анализ мочи: умеренная пиурия как следствие уретрита, микрогематурия, протеинурия.
  3. НLА-В27 определяют примерно у 60-80% больных; у носителей НLА-В27 и наблюдается более тяжелое течение и склонность к хронизации заболевания.
  4. Маркеры ВИЧ-инфекции: у ВИЧ-инфицированных наблюдается более тяжелое течение РеА.
  5. Синовиальная жидкость: неспецифические изменения – низкая вязкость муцинового сгустка, большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов.
  6. Рентгенологическое обследование: в случае затяжного или хронического течения развивается околосуставной остеопороз (непостоянный признак) пораженных суставов, изменения в области пораженных энтазисов (эрозии, сопровождающиеся субхондральным склерозом и костной пролиферацией, периостит в случае дактилиту), сакроилеит (чаще односторонний), спондилит. Одной из рентгенологических отличий является наличие в области зон воспаления и деструкции остеосклероза (а не остеопороза, как во время РА) и костной пролиферации (в области краевых эрозий, горящих энтазисов) и периостит.

Образец формулировки диагноза

Реактивный артрит, урогенитальный (хламидийный), с преимущественным поражением  коленного и голеностопного сустава, одностороннее сакроилеит, активна фаза, активность III, II рентгенологическая стадия, ФН II ст.

Профилактика

У большинства больных реактивным артритом наблюдают благоприятный эффект от приема нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), хотя полное исчезновение симптомов острого артрита наблюдается редко, а некоторые больные совсем не реагируют на лечение этими препаратами. Как правило, сначала НПВП назначают в виде инъекций, а через 5-7 дней, по мере стихания болевого синдрома и острых воспалительных проявлений, переходят на пероральный прием НПВП.

При неэффективности лечения, высокой активности процесса и при условии исключения инфекционного артрита можно внутрисуставно вводить глюкокортикоиды или (реже) назначать их внутрь с постепенным снижением дозы и назначению аминохинолинового препаратов. В особо экстренных случаях при высокой активности процесса может потребоваться дополнительное назначение цитостатиков.

Традиционные представления о лечении реактивных артритов включают также  обязательное выявление и санкцию очага инфекции. При болезни Рейтера обязательное раннее и эффективное лечение урогенитальной инфекции как у больного, так и у его полового партнера (как правило, антибиотика тетрациклинового ряда). Обязательно применяют также лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.

Реактивный артрит в МКБ классификации:

Онлайн консультация врача

Специализация: Ревматолог

Елена:13.06.2014
Здравствуйте,доктор! Моей бабушке 85 лет,у нее артроз коленных суставов. Снимает боли мазями и обезболивающими. При этом имеются камни в почках.

Скажите,пожалуйста, можно ли ей принимать препараты с хондроитином и глюкозамином внутрь? В аннотации указаны противопоказания:выраженные нарушения функции почек.

Являются ли камни в почках в данном возрасте противопоказанием к приему этих препаратов(Артра,терафлекс)? Она живет в деревне и получить консультацию проблематично. Спасибо заранее за ответ!

Здравствуйте. Данные препараты при таких нарушениях необходимо употреблять под контролем врача и соблюдая диету.

С уважением, Фатыхова Светлана

Источник: https://med36.com/ill/111

О Суставах
Добавить комментарий