Ревматоидный артрит висцеральная форма

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит висцеральная форма

Ревматоидный артрит – ревматический процесс, характеризующийся эрозивно-деструктивными поражениями преимущественно периферических мелких суставов. Суставные признаки ревматоидного артрита включают симметричное вовлечение суставов стоп и кистей, их деформирующие изменения.

К внесуставным системным проявлениям относятся серозиты, подкожные узелки, лимфаденопатия, васкулиты, периферическая нейропатия. Диагностика включает оценку клинических, биохимических, рентгенологических маркеров.

Лечение ревматоидного артрита требует длительных курсов НПВП, кортикостероидов, базисных средств, иногда – хирургического восстановления суставов. Заболевание часто приводит к инвалидности.

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное поражение соединительной ткани, протекающее с суставной и внесуставной симптоматикой.

Заболеваемость в популяции составляет около 1%, при этом среди женщин РА встречается в 2,5 раза чаще, чем среди мужчин. Пик развития патологии приходится на возраст от 40 до 50 лет.

Ревматоидный артрит протекает хронически, а изменения суставов неуклонно прогрессируют, неизбежно приводя к инвалидности через 10-20 лет.

Ревматоидный артрит

Причины, обусловливающие развитие ревматоидного артрита, достоверно не установлены. Определена наследственная природа нарушений иммунологических ответов и роль инфекционных этиофакторов (вируса Эпштейн-Барра, ретровируса, цитомегаловируса, микоплазмы, вируса герпеса, краснухи и др.).

Основу патогенеза ревматоидного артрита составляют аутоиммунные реакции, развивающиеся в ответ на действие неизвестных этиологических факторов.

Эти реакции проявляются цепочкой взаимосвязанных изменений – воспалением синовиальной мембраны (синовитом), формированием грануляционной ткани (паннуса), ее разрастанием и проникновением в хрящевые структуры с разрушением последних.

Исходом ревматоидного артрита служит развитие анкилоза, хронического воспаления параартикулярных тканей, контрактуры, деформации, подвывихи суставов.

По клинико-анатомическим особенностям различают формы ревматоидного артрита:

По иммунологическим характеристикам выделяют серопозитивные варианты ревматоидного артрита и серонегативные, которые различаются выявлением или отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке и суставной жидкости.

Динамика течения ревматоидного артрита может быть различной.

Стремительно прогрессирующему варианту свойственна высокая активность: эрозирование костных тканей, деформирование суставов, системные поражения в течение 1-го года заболевания.

Медленно развивающийся ревматоидный артрит даже многие годы спустя не вызывает грубых морфологических и функциональных изменений суставов, протекает без системного вовлечения.

По активности клинико-морфологических изменений дифференцируют три степени ревматоидного артрита.

  • I ст. При минимальной активности процесса отмечаются незначительные боли в суставах, преходящая скованность в утренние часы, отсутствие локальной гипертермии.
  • II ст. Ревматоидный артрит средней активности характеризуется болями в покое и в движении, многочасовой скованностью, болевым ограничением подвижности, стабильными экссудативными явлениями в суставах, умеренной местной гипертермией кожи.
  • III ст. Для высокой активности ревматоидного артрита типична сильная артралгия, выраженная экссудация в суставах, гиперемия и припухлость кожи, непроходящая скованность, резко ограничивающая подвижность.

По степени нарушения опорных функций при ревматоидном артрите различают стадии ФН I, ФН II и ФН III.

  1. Функциональные нарушения I ст. характеризуются минимальными двигательными ограничениями с сохранением профессиональной пригодности.
  2. На стадии ФН II подвижность суставов снижена резко, развитие стойких контрактур ограничивает самообслуживание и ведет к утрате работоспособности.
  3. Стадия ФН III ревматоидного артрита определяется тугоподвижностью или тотальной неподвижностью суставов, потерей возможности самообслуживания и необходимостью постоянного ухода за таким пациентом.

Доминирующим в клинике ревматоидного артрита является суставной синдром (артрит) с характерным двусторонним симметричным вовлечением суставов. На продромальном этапе отмечается усталость, периодические артралгии, астения, потливость, субфебрилитет, утренняя скованность.

Дебют ревматоидного артрита обычно связывается пациентами со сменой метеофакторов, сезонов года (осени, весны), физиологических периодов (пубертатного, послеродового, климактерического).

Провоцирующей причиной ревматоидного артрита может служить инфекция, охлаждение, стресс, травма и др.

При остром и подостром дебюте ревматоидного артрита наблюдается лихорадка, резкая миалгия и артралгия; при малозаметном прогрессировании – изменения нарастают длительно и не сопровождаются существенными функциональными нарушениями. Для клиники ревматоидного артрита типично вовлечение суставов стоп и кистей, запястий, коленных и локтевых суставов; в отдельных случаях поражение касается тазобедренных, плечевых и суставов позвоночника.

Объективные изменения при ревматоидном артрите включают скопление внутрисуставного экссудата, отечность, резкую пальпаторную болезненность, двигательные ограничения, локальную гиперемию и гипертермию кожи.

Прогрессирование ревматоидного артрита ведет к фиброзированию синовиальной мембраны и периартикулярных тканей и, как следствие, к развитию деформирования суставов, контрактур, подвывихов.

В исходе ревматоидного артрита наступает анкилозирование и обездвиженность суставов.

При поражении синовиальных влагалищ сухожилий кисти – теносиновите нередко развивается синдром запястного канала, патогенетическую основу которого составляет невропатия срединного нерва в результате его сдавления. При этом отмечается парестезия, снижение чувствительности и подвижности среднего, указательного и большого пальцев кисти; боль, распространяющаяся на все предплечье.

Внесуставные поражения

Развитие внесуставных (системных) проявлений более характерно для серопозитивной формы ревматоидного артрита тяжелого длительного течения.

Поражение мускулатуры (межкостной, гипотенара и тенара, разгибателей предплечья, прямой бедренной, ягодичной) проявляется атрофией, снижением мышечной силы и тонуса, очаговым миозитом.

При вовлечении в ревматоидный артрит кожных покровов и мягких тканей появляется сухость и истонченность эпидермиса, геморрагии; могут возникать мелклочаговые некрозы подногтевой области, приводящие к гангрене дистальных фаланг. Нарушение кровоснабжения ногтевых пластин ведет к их ломкости, исчерченности и дегенерации.

Типичными признаками ревматоидного артрита служат подкожно расположенные соединительнотканные узелки диаметром 0,5-2 см. Для ревматоидных узелков характерна округлая форма, плотная консистенция, подвижность, безболезненность, реже – неподвижность вследствие спаянности с апоневрозом.

Эти образования могут носить единичный или множественный характер, иметь симметричную либо несимметричную локализацию в области предплечий и затылка. Возможно образование ревматоидных узелков в миокарде, легких, клапанных структурах сердца.

Появление узелков связано с обострением ревматоидного артрита, а их исчезновение – с ремиссией.

Наиболее тяжелым течением ревматоидного артрита отличаются формы, протекающие с лимфоаденопатией, поражением ЖКТ (энетритами, колитами, амилоидозом слизистой прямой кишки), нервной системы (нейропатией, полиневритом, функциональными вегетативными нарушениями), вовлечением органов дыхания (плеврит, диффузный фиброз, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, бронхиолит), почек (гломерулонефрит, амилоидоз), глаз. Со стороны магистральных сосудов и сердца при ревматоидном артрите могут возникать эндокардит, перикардит, миокардит, артериит коронарных сосудов, гранулематозный аортит.

При ревматоидных висцеропатиях вследствие панартериита отмечаются кожные симптомы в виде полиморфной сыпи и изъязвлений; геморрагический синдром (носовые, маточные кровотечения), тромботический синдром (мезентериальные тромбозы).

Подозрение на ревматоидный артрит является показанием для консультации ревматолога. Исследование периферической крови выявляет анемию; нарастание лейкоцитоза и СОЭ напрямую связано с активностью ревматоидного артрита.

Типичными иммунологическими маркерами при ревматоидном артрите служат выявление РФ, снижение числа Т-лимфоцитов, повышение криоглобулинов, обнаружение антикератиновых антител (АКА).

Объективное подтверждение получают с помощью:

  • Рентгенографии. К рентгенологическим критериям ревматоидного артрита относится обнаружение диффузного или пятнистого эпифизарного остеопороза, сужения суставных щелей, краевых эрозий. По показаниям назначается МРТ сустава.
  • Биопсии и пункции сустава. Для взятия образца внутрисуставной жидкости производят пункцию сустава. При микроскопии суставной жидкости обнаруживаются неспецифические воспалительные признаки. Исследование биоптата синовиальных мембран при ревматоидном артрите демонстрирует гипертрофию и увеличение числа ворсинок; пролиферацию плазматических, лимфоидных и покровных клеток (синовиоцитов) суставных оболочек; фибриновые отложения; зоны некроза.

Рентгенография кистей. Поражения суставов при ревматоидном артрите (IV стадия по Штейнброкеру). Костный анкилоз; множественные эрозии суставных поверхностей; подвывих в суставах; остеопороз.

В основе терапии при ревматоидном артрите лежит назначение курса быстродействующих (противовоспалительных) и базисных (модифицирующих течение заболевания) препаратов, проведение эфферентной терапии, лечебной физкультуры. При необходимости выполняются хирургические вмешательства.

  • Фармакотерапия. К группе быстродействующих относятся НПВС (диклофенак, ибупрофен, напроксен), кортикостероиды, купирующие воспаление и боль. Использование базисных препаратов (сульфасалазина, гидроксихлороквина метотрексата, лефлуномида) позволяет достичь ремиссии ревматоидного артрита и предотвратить/замедлить дегенерацию суставов.
  • Гравитационная хирургия крови. Кроме приема медикаментов, при ревматоидном артрите показано проведение экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, мембранного плазмафереза, экстракорпоральной фармакотерапии, каскадной фильтрации плазмы.
  • Лечебная физкультура. Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуются занятия ЛФК, плавание.
  • Ортопедические операции. С целью восстановление функции и структуры суставов применяются хирургические вмешательства – артроскопия, эндопротезирование разрушенных суставов.

Экспериментальное лечение

К относительно новым препаратам, использующимся в лечении ревматоидного артрита, относятся биологические средства, блокирующие провоспалительный белок-цитокин – фактор некроза опухоли (этанерсепт, инфликсимаб, адалимумаб).

Препараты-инактиваторы ФНО вводятся в форме инъекций и назначаются в комбинации с базовыми препаратами.

Перспективной и многообещающей методикой лечения ревматоидного артрита является терапия стволовыми клетками, направленная на улучшение трофики и регенерацию суставов.

Изолированное, локализующееся в 1-3-х суставах, не резко выраженное воспаление при ревматоидном артрите позволяет надеяться на благоприятный прогноз.

К отягощающим перспективу заболевания факторам относятся полиартрит, выраженное и резистентное к терапии воспаление, наличие системных проявлений.

Ввиду отсутствия превентивных методов, возможна лишь вторичная профилактика ревматоидного артрита, которая включает предупреждение обострений, диспансерный контроль, подавление персистирующей инфекции.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/rheumatology/rheumatoid-arthritis

Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная (системная) форма

Ревматоидный артрит висцеральная форма

(с поражением ретикуло-эндотелиальной системы, сердца, серозных оболочек, сосудов, глаз, мочевой, нервной и бронхолегочной системы):

а) с ограниченными висцеритами;

б) синдром Стилла;

в) аллергосептический синдром;

2. Ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):

а) полиартрит;

б) олигоартрит;

в) моноартрит;

3. Ревматоидный артрит в сочетании:

а) с ревматизмом;

б) с диффузными заболеваниями

соединительной ткани;

¡ Системная форма составляет 10 – 20% всех случаев ЮРА.

¡ Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6—летнего возраста.

¡ Морфологически представляет собой системный васкулит, с полисерозитом и выраженными органными поражениями.

¡ Начало – острое или подострое.

Клинические проявления системной формы

Лихорадка:

¡ фебрильная или

¡ гектическая,

¡ интермиттирующего характера,

¡ с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы,

¡ часто сопровождается ознобом,

¡ при падении температуры возможен проливной пот.

Ревматоидная сыпь:

¡ пятнистая или пятнисто-популлезная,

¡ не сопровождается зудом,

¡ коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела,

¡ не стойкая,

¡ появляется и исчезает в течение короткого времени,

¡ локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях,

Васкулит:

¡ ладонный и (или) подошвенный капиллярит,

¡ локальные ангионевротические отеки, чаще в области кистей,

¡ цианотичная окраска и мраморность кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей.

¡ Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии

Иммунологическая характеристика ЮРА

¡ Проба на РФ положительная (серопозитивный)

¡ Проба на РФ отрицательная (серонегативный)

Течение болезни

¡ Быстро прогрессирующее

¡ Медленно прогрессирующее

¡ Без заметного прогрессирования

Степень активности

¡ Высокая (111 степень)

¡ Средняя (11 степень)

¡ Низкая (1 степень)

¡ Ремиссия

Признаки прогрессирования ЮРА:

¡ Вовлечение в процесс новых суставов;

¡ Переход на новую рентгенологическую стадию артрита (Ι-расширение суставной щели, первые признаки периартикулярного остеопороза, ΙΙ – появление ячеистости, узурации внутрисуставных структур, ΙΙΙ– значительное сужение суставной щели, ΙY– анкилозирование сустава)

¡ Прогрессирующие функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата.

Рентгенологическая стадия

¡ 1-ая стадия: околосуставной остеопороз, выпот в полость сустава, признаки уплотнения периартикулярных тканей;

¡ 2-ая стадия: на фоне тех же изменений – сужение суставной щели, единичные костные узуры;

¡ 3-я стадия: распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;

¡ 4-ая стадия: изменения 1-3 стадии и анкилозы;

Функциональная способность пациента

¡ 1. Сохранена

¡ 2. Нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:

¨ а) способность к самообслуживанию сохранена;

¨ б) способность к самообслуживанию частично утрачена;

¨ в) способность к самообслуживанию значительно утрачена;

¡ 3. Нарушена по состоянию глаз или внутренних органов

¡ Быстропрогрессирующеетечение характеризуется наличием вышеизложенной динамики процесса на первом году заболевания.

¡ Если эти признаки имеются в период от 1,5 до 3 лет с момента заболевания, течение называют медленнопрогрессирующим.

¡ И если на протяжении 3 лет у больного нет признаков прогрессирования артрита, течение считают малопрогрессирующим.

Диагностика

Диагностические критерии ЮРА:

1. Клинические признаки:

¡ Артрит одного сустава продолжительностью более 3 мес.

¡ Артрит второго сустава, возникающий через 2-3 мес. и позже

¡ Симметричное поражение мелких суставов

¡ Теносиновит или бурсит

¡ Контрактура, мышечная атрофия, утренняя скованность

¡ Ревматоидное поражение глаз

¡ Ревматоидные узелки

¡ Проявления ревматоидного васкулита (серозиты, кардит, пневмонит, нефрит и др.)

2. Рентгенологические признаки:

¡ Остеопороз

¡ Мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза

¡ Сужение суставной щели

¡ Костные эрозии

¡ Анкилоз суставов

¡ Поражение шейного отдела позвоночника с ущемлением или подвывихом атланта.

Лабораторные и иммуногенетические признаки:

¡ Положительный РФ

¡ Наличие более 5% клеток – рогоцитов в синовиальной жидкости

¡ Положительные данные биопсии синовиальной оболочки (РФ, специфические ЦИК, криоглобулины и др.)

¡ Признаки разбалансированности кооперации Т- и В-клеток

¡ Повышение СРБ, иммуноглобулинов, комплемента, РФ, АНФ, АТ к ДНК

¡ АТ к стрептококку, хламидиям, бактериям кишечной группы, токсоплазмам, токсокарам и др.;

¡ АТ к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, Эпштейн-Барра вирусу, вирусам гепатита А, В, С;

¡ Выявление гаплотипов системы гистосовместимости: HLA-DR1; DR2; DR4; DR5; B27; B35; B12 и др.

¡ Наличие общих фенотипов предрасположенности к развитию ЮРА по антигенам системы HLA у близких родственников больного

Дифференциальная диагностика артритов: РеА, ОРЛ, СС, псориатическая артропатия, туберкулез, остеохондропатии и др.

Системная красная волчанка (СКВ).

¡ Помогает диагностике появление на ранних этапах болезни признаков поражения ЦНС и почек, что не типично для ЮРА, а также не эрозивный характер артрита.

¡ Дополняют дифференциальный диагноз наличие лейкопении, тромбоцитопении, антител к ДНК и LЕ-клеток в крови, что относится к диагностическим критериям СКВ.

Острая ревматическая лихорадка

¡ ОРЛ изменила свое течение, нередко первым ее признаком является артрит.

¡ Он имеет не эрозивный характер и быстрое обратимое течение на фоне терапии.

¡ Артриту при ревматизме всегда предшествует стрептококковая инфекция, острая (ангина, скарлатина) или обострение хронического тонзиллита на фоне вирусной инфекции.

¡ В анамнезе есть указания на наличие «семейной агрегации» ревматизма.

¡ Уже на ранних стадиях ревматизма обнаруживается поражение сердца—миокардит и (или) эндокардит.

¡ У части детей имеет место ревматическая хорея.

¡ В крови определяется высокий уровень антистрептококковых антител (АСЛО, АСГ и др.)

Системный склероз (СС)

¡ Практически всегда протекает с вовлечением в процесс опорно-двигательного аппарата.

¡ В постановке диагноза помогают симптомы, характерные для СС:

– вазоспастические нарушения по типу синдрома Рейно,

– эзофагит;

– индуративно-атрофические проявления кожного синдрома,

– генерализованный прогрессирующий системный облитерирующий эндартериит.

¡ СС, как и ЮРА, заболевание весьма полиморфное по своим клиническим проявлениям, что позволило выделить несколько самостоятельных ее форм.

¡ Некоторые из них – ювенильная и overlap-синдром (перекрестный синдром) требуют на начальных этапах развития проведения дифференциальной диагностики с ЮРА.

Реактивные артропатии

¡ Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреоплазмоз и др.) инфекции.

¡ При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.

¡ В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).

¡ Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27.

¡ Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты – по МКБ-10 относятся к постинфекционным

Псориатический артрит (псориатическая артропатия).

¡ Очень часто сочетается с кожными проявлениями псориаза.

¡ Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте.

¡ Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены.

¡ Установлен факт наследственной предрасположенности к разным вариантам клинических проявлений псориаза.

¡ Псориатический артрит чаще начинается постепенно, а иногда остро, среди полного здоровья.

¡ Характерна асимметричность поражения периферических суставов: дистальных, проксимальных межфаланговых суставов пальцев кистей, коленных суставов, реже пястно- и плюсне -фаланговых, плечевых.

¡ В принципе, поражаться может любой сустав, включая височно-нижнечелюстной.

¡ Чаще суставной синдром представлен моно- или олигоартритом.

¡ Ему предшествуют тендовагиниты сгибателей пальцев, неприятный хруст в суставах.

¡ Характерны боли в суставах, скованность по утрам.

Выделяют самостоятельную форму псориатического артрита у детей – ювенильную:

¡ Чаще болеют девочки,

¡ пик заболевания наблюдается в пубертатном возрасте – в 10-12 лет.

¡ Нередко артрит предшествует кожному проявлению псориаза.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:

Источник: https://megalektsii.ru/s74598t1.html

БОЛЕЗНИ

Источник: https://www.evaveda.com/spravochnye-materialy/traditsionnaya-meditsina/bolezni/bolezni-sustavov/revmatoidnyj-artrit/

О Суставах
Добавить комментарий